Ptyriasis Alba

PITIRIASIS ALBA

Penulis : dr. Fitria Ningsih, dr.Muhammad Junaid, dr. Serli Pasimbong, Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar 2004

I. Pendahuluan

Pitiriasis alba merupakan bagian dari hipomelanosis yang bisa mengenai semua jenis ras, tapi kebanyakan adalah orang kulit hitam. Pitiriasis alba merupakan suatu penyakit terdiri dari bentuk asimptomatik, skuama halus, oval, bercak kemerahan, terkadang juga berupa makula dari bentuk hipopigmentasi ringan sampai sedang yang akan menghilang serta meninggalkan area yang depigmentasi. Penyakit ini pertama kali dilaporkan oleh fox pada tahun 1942 Oleh O’Farrel, pada tahun 1956 diberi nama Pitiriasis Alba, dalam bahasa latin berarti putih, bercak bersisik.(1-5)

Nama lain dari penyakit ini adalah pitiriasis simpleks, pitiriasis makulata, impetigo sika, dan impetigo pitiroides, eritema streptogenes, pitiriasis sicca faciei.(2,3,5)

II. Epidemiologi

Pitiriasis Alba biasanya muncul pada anak-anak dengan umur 3 -16 tahun. Untuk perlangsungan pada kedua jenis kelamin antara laki-laki dan perempuan tidak ada perbedaan. Penyakit ini lebih banyak mengenai orang kulit hitam atau coklat. Penyakit ini menjadi kelihatan lebih jelas pada musim panas. Pitiriasis Alba jarang ditemukan setelah umur 30 tahun.(2,6,7)

III. Etiologi

Menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi streptococcus, tetapi belum dapat dibuktikan. Atas dasar riwayat penyakit dan distribusi lesi diduga impetigo dapat merupakan faktor pencetus. Pitiriasis alba juga merupakan manifestasi dermatitis non spesifik, yang belum diketahui penyebabnya. Sabun dan sinar matahari bukan merupakan faktor yang berpengaruh. Kulit kering yang berlebihan yang disertai dengan paparan sinar matahari dapat juga memberikan kontribusi. Meskipun etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti, tetapi faktor pemicunya dapat sebagai berikut : (3,8,9)

   1. panas
   2. sistem imunitas
   3. alergi deterjen dan sabun
   4. rokok
   5. stress

IV. Patofisiologi

Patofisiologinya belum diketahui tetapi beberapa ahli percaya bahwa penyakit ini merupakan suatu bentuk dari dermatitis eksematosa dengan hipomelanosis yang terjadi dari perubahan setelah inflamasi dan efek penyinaran ultraviolet pada daerah epidermis yang hiperkeratotik dan parakeratotik. Proses ini diperkirakan hasil transfer blok melanosom. Kepadatan fungsional melanosit telah berkurang pada area yang dipengaruhi tanpa perubahan pada aktivitas sitoplasmid. Melanosom cenderung untuk lebih sedikit dan lebih kecil, tetapi bentuk penyebaran keratinosit adalah normal. Perubahan melanosom menjadi keratinosit umumnya tidak terganggu. Penampakan histologinya tidak spesifik. Hiperkeratosis dan parakeratosis selalu ada, dan tampaknya kedua hal tersebut tidak berperan penting dalam patogenesis hipomelanosis. Derajat edema interseluler dan droplet intrasitoplasmik lemak terlihat. Hipopigmentasi terjadi karena penurunan jumlah melanosit aktif dan penurunan jumlah dan ukuran melanosom pada daerah yang terkena.(1,7,10)

V. Gejala klinis

Lesi yang ditemukan biasanya berbentuk bulat, oval, atau plakat yang teratur. Warna merah muda atau sesuai warna kulit dengan skuama yang halus. Setelah eritema menghilang, lesi yang dijumpai hanya depigmentasi dengan skuama halus. Pada stadium ini penderita datang berobat terutama pada penderita dengan kulit berwarna. Bercak biasanya multipel 4 sampai 20 dengan diameter antara 1-2 cm, tapi dapat juga lebih besar terutama yang berada di daerah badan. Pada anak-anak lokasi kelainan paling banyak di temukan di daerah muka (50-60%), yaitu di sekitar mulut, dagu, pipi serta dahi. Lesi padat dijumpai pada ekstremitas dan badan. Dapat simetris pada bokong, paha atas, punggung, dan ekstensor lengan tanpa keluhan. Lesi umumnya menetap, terlihat sebagai leukoderma setelah skuama menghilang.(3,10,11)

Berdasarkan gejala klinis yang sering ditemukan, Pitiriasis Alba dapat di bagi atas 2 bentuk antara lain :

- Bentuk lokal, merupakan bentuk yang paling sering ditemukan, lebih banyak mengenai anak-anak, lesi 

   terutama terdapat di wajah, biasanya ditemukan sampai 5 lesi yang berbentuk plakat hipokrom disertai

   skuama. Bentuk ini memiliki respon yang lebih baik terhadap pengobatan.

- Bentuk umum, memiliki insidens yang lebih jarang dan paling sering ditemukan pada orang dewasa dan

  anak-anak. Bentuk ini di bagi lagi menjadi dua variasi klinik, antara lain :

   1. Idiopatik, di tandai oleh adanya lesi berbatas tegas, simetris, dan tanpa skuama. Terdapat pada badan

      dan memiliki respon yang jelek terhadap pengobatan

  2. Dermatitis atopik, pada bentuk ini gatal merupakan gejala yang paling sering di keluhkan. Berespon

      terhadap pemberian kortikosteroid topikal.

Selain bentuk yang sering di temukan, beberapa manifestasi klinis yang tidak umum juga di temukan, seperti psoriasis dan bentuk pigmentasi. Pasien datang dengan lesi yang pada bagian tengahnya terdapat hipopigmentasi. Disertai skuama halus, yang terutama terdapat di daerah wajah, dan biasa di sertai dengan infeksi dermatofit.(12)

Gambar 1: makula hipopigmentasi pada daerah pipi *

Gambar 2 : Makula Hipopigmentasi pada daerah punggung **

Gambar 3 : Makula Hipopigmentasi pada daerah lengan *

VI. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan histopatologi

Pada pemeriksaan ini biasanya di temukan achantosis, spongiosis ringan, dengan hyperkeratosis sedang, dan lesi parakeratosis. Juga dapat ditemukan adanya atrofi glandula sebasea, spongiosis, dan gangguan folikular. Pada mikroskop elektron, di temukan adanya penurunan jumlah melanosit aktif dan melanosom di dalam kulit. Pada tahun 1993, vargas-Ocampo membagi manifestasi klinik Pitiriasis Alba ke dalam 3 tahap berdasarkan hasil pemeriksaan histopatologinya. Antara lain tahap initial, intermediate, dan late. Pada tahap initial dan intermediate terjadi perubahan dari aparatus pilosebaseus, folikuler, dan atropi glandula sebasea. Pada tahap late perubahan menyerupai dermatitis kronik.(12,13)

2. Mikroskop Elektron
Pada mikroskop elektron ditemukan jumlah melanosit aktif menurun dan jumlah serta ukuran dari melanosom menurun pada kulit yang terinfeksi.(10)

3. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil diagnosa yang benar umumnya diusulkan berdasarkan umur pasien, skuama, hipopigmentasi, dan distribusi luka. Pemeriksaan hidroksida kalium (KOH) dilakukan untuk mengeliminasi tinea versikolor.(10)

VII. Diagnosis

Diagnosis pitiriasis Alba di tegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan mikroskopis. Anamnesis menggambarkan adanya riwayat bercak berwarna merah terang pada kulit yang disertai adanya skuama dan depigmentasi setelah bercak kemerahannya hilang.(11,12)

Berdasarkan pemeriksaan fisis ditemukan adanya lesi berukuran 1-2 cm yang berbentuk bulat, oval, atau iregular yang berwarna merah muda, merah, atau sesuai warna kulit yang biasanya disertai dengan skuama halus dan terjadi depigmentasi pada kulit.(11)

Berdasarkan pemeriksaan histopatologi ditemukan adanya achantosis, spongiosis ringan, dengan hyperkeratosis sedang, dan lesi parakeratosis. Juga dapat ditemukan atrofi glandula sebasea, spongiosis, dan gangguan folikular. Pada mikroskop elektron, ditemukan penurunan jumlah melanosit aktif dan berkurangnya melanosom dalam kulit, akan tetapi belum diketahui apakah terjadi perubahan fungsi dari melanosit.(11, 12)

Perubahan histopatologi hanya dijumpai pada akantosis ringan, spongiosis dengan hyperkeratosis sedang dan parakeratosis setempat. Tidak adanya pigmen disebabkan karena efek penyaringan sinar oleh stratum korneum yang menebal atau oleh kemampuan sel epidermal mengangkut granula pigmen melanin berkurang. Pada pemeriksaan mikroskop elektron terlihat penurunan jumlah serta berkurangnya ukuran melanosom.(12)

VIII. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Pitiriasis alba adalah Tinea versikolor, vitiligo,dan kusta.
a. Tinea versikolor

Tinea versikolor merupakan infeksi jamur superficial pada lapisan korneum kulit yang bersifat ringan, menahun, dan biasanya tidak terdapat keluhan subjektif, disebabkan oleh Malassezia furfur. Gambaran klinis pitiriasis versikolor sangat khas sehingga mudah didiagnosis, berupa bercak yang berbatas tegas disertai skuama halus. Warna lesi mulai dari hipopigmentasi, merah muda, kuning kecoklatan, coklat muda atau hiperpigmentasi. Variasi warna lesi tergantung dari pigmen kulit penderita, paparan sinar matahari dan lama penyakit. Tempat predileksi penyakit ini terutama yang ditutupi pakaian seperti dada, punggung, perut, lengan atas, paha, leher, muka, dan kulit yang berambut.(1,2,12,15)

Gambar 4 : makula hipopigmentasi pada tinea versicolor*

b. Vitiligo

Vitiligo adalah gangguan berupa bintik-bintik keputihan yang muncul di kulit (bukan bawaan). Berbeda dengan gangguan jamur, seperti panu misalnya, vitiligo tidak menimbulkan rasa gatal. Vitiligo terjadi akibat rusaknya sel pigmen, , sehingga pigmen tidak terbentuk. Umumnya, vitiligo muncul di muka, kulit, kepala serta leher. Awalnya hanya bercak kecil, tapi makin lama tampak makin melebar dan menyebar. Vitiligo biasa muncul pada orang-orang kulit hitam, bisa terjadi karena pemakaian kosmetik yang kurang tepat atau faktor autoimun. Pigmen warna kulit(melanin) tidak terbentuk dan sel-sel pembuat warnanya tidak bekerja karena diserang oleh tubuh sendiri.(2,12, 16)

Gambar 5 : makula hipopigmentasi vitiligo daerah dada *

c. Kusta (MH) tipe LL

Makula hipomelanosis mungkin merupakan penampakan awal dari kusta tipe lepromatosa. Lesi biasanya kecil, banyak, halus, dan batas tegas. Lesi terdapat pada wajah, ekstremitas, dan biasanya menyebar pada tubuh.(2)

Gambar 6 : makula hipopigmentasi pada MH **

IX. Pengobatan

Pengobatan dari Pitiriasis alba terutama terdiri dari memelihara kesehatan kulit dan pendidikan orang tua mengenai penyakit ini yang dapat sembuh sendiri. Pasien sebaiknya memakai pelindung dari sinar matahari. Karena penyakit ini biasanya sembuh sendiri dan tidak bergejala maka terapi medis tidak selalu diperlukan. Jika kondisi dari penyakit ini ringan dan tidak terlalu menarik perhatian, tidak ada pengobatan yang penting.(10, 13)

Terapi medikamentosa pada penderita Pitiriasis alba terdiri atas:

a. Kortikosteroid topikal

Steroid topikal kelas 5 atau 6 yang digunakan untuk mengobati Pitiriasis alba aman untuk anak anak. Pemakaian jangka panjang pada wajah tidak dianjurkan.

Hidrokortison topikal merupakan suatu derivate adrenokortikosteroid dengan aktivitas antiinflamasi ringan. Krim dan salap umumnya baik digunakan, tetapi salap mungkin lebih efektif bila ada xerosis atau sisik. Cara pemakaiannya adalah dioleskan secara tipis pada daerah yang terkena. Pada wanita hamil dapat digunakan jika manfaatnya lebih banyak daripada resiko terhadap fetus. Kontraindikasinya berupa hipersensitivitas; infeksi kulit oleh virus, jamur, dan bakteri.(10)

b. Imunosupresan

Takrolimus dapat digunakan untuk mengobati Pitiriasis alba dan aman untuk anak. Akan tetapi, karena harganya mahal, takrolimus jarang digunakan untuk pengobatan Pitiriasis alba.(10)

Mekanisme kerja dari takrolimus topikal pada dermatitis atopik belum diketahui. Pemakaian obat ini dapat mengurangi gatal dan inflamasi dengan menekan pelepasan sitokin dari sel T dapat digunakan pada pasien umur 2 tahun. Obat- obat dari kelas ini lebih mahal dari kortikosteroid topikal. Tersedia dalam bentuk salap dengan konsentrasi 0,03% dan 0,1%. Obat ini hanya digunakan bila cara pengobatan lain yang dipilih gagal.(10)

Pada orang dewasa digunakan takrolimus topikal dengan konsentrasi 0,1%. Caranya yaitu dioleskan secara tipis pada daerah kulit yang terkena; pengobatan dilanjutkan selama satu minggu setelah gejala dan tanda hilang. Anak umur kurang dari 2 tahun tidak dianjurkan. Anak umur 2-15 tahun diberikan salap dengan konsentrasi 0,03% sedangkan anak umur lebih dari 15 tahun aturan pakainya seperti pada orang dewasa. Kontraindikasi yang ditemukan berupa hipersensitivitas.(10)

c. PUVA telah ditemukan efektif untuk pitiriasis alba yang luas.(1)

X. Prognosis

Pitiriasis alba adalah suatu penyakit yang dapat sembuh sendiri, setelah beberapa bulan sampai beberapa tahun dan pasiennya tidak bergejala, tetapi umumnya pada wajah berlangsung setahun atau lebih. Prognosis baik, pada akhirnya terjadi repigmentasi sempurna. (3,11,12)

XI. Kesimpulan

Pitiriasis alba merupakan suatu keadaan yang umumnya terdiri dari skuama halus, oval, bercak kemerahan, terkadang juga berupa makula dari bentuk hipopigmentasi ringan sampai sedang yang akan menghilang serta meninggalkan area yang depigmentasi. Nama lain dari penyakit ini adalah pitiriasis simpleks, pitiriasis makulata, impetigo sika, dan impetigo pitiroides. Penyakit ini biasanya muncul pada anak-anak dengan umur 3 -16 tahun, dengan frekuensi laki-laki dan perempuan sama. Penyakit ini jarang ditemukan pada usia di atas 30 tahun.

Menurut pendapat para ahli diduga adanya infeksi streptococcus, tetapi belum dapat dibuktikan. Pitiriasis alba juga merupakan manifestasi dermatitis non spesifik, yang belum diketahui penyebabnya. Meskipun etiologi dari penyakit ini belum diketahui secara pasti, tetapi faktor pemicunya dapat sebagai berikut : panas, sistem imunitas, alergi deterjen dan sabun, rokok , dan stress.

Patogenesisnya belum diketahui tetapi beberapa ahli percaya bahwa penyakit ini merupakan suatu bentuk dari dermatitis eksematosa dengan hipomelanosis yang terjadi dari perubahan setelah inflamasi dan efek penyinaran ultraviolet pada daerah epidermis yang hiperkeratotik dan parakeratotik yang melibatkan hasil transfer blok melanosom.

Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit ini adalah Pemeriksaan histopatologi, mikroskop elektron, dan pemeriksaan laboratorium.

Penyakit ini dapat didiagnosis banding dengan vitiligo, tinea versikolor, dan kusta (MH) tipe lepromatosa.
Pada pengobatan penyakit ini digunakan kortikosteroid dan imunosupressan, meskipun penyakit ini dapat sembuh dengan sendirinya.

DAFTAR PUSTAKA
1. Ortonne JP, Bahadoran P, Fitzpatrick TB, Mosher DB, Hory Y. Hypomelanoses and hypermelanoses.
    In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Ausesten KF, Goldsmith LA, Katz SI, editors. Fitzpatrick’s
    dermatology in general medicine.6th ed.New York : McGraw Hill ; 2003. p .836-80.
2. Fritsch PO, Reider N. Other Eczematous Eruption. In : bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors :
    Dermatology. Edinburgh : Mosby ; 2003. p. 215-26.
3. Soepardiman L. Penyakit Kulit yang lain. In : Djuanda A. Hamzah, M Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit dan
    Kelamin. Edisi ketiga. Jakarta : Penerbit FK-UI ; 1999.
4. Habif TP. Light related disease ang disorders of pigmentation in infant and children. In : Clinic in
   dermatology. New York : Elsevier science Inc. 2002. p. 4-9
5. Kabulrahman. Kelainan Pigmen. In : Harahap M, editor. Ilmu Penyakit Kulit. Jakarta : Hipokrates.2004.
    p.145-58.
6. Parikh A Deepak. Ptyriasis Alba (online). 1999 (cited 2008 march 2) ; available from : URL :
     http ://http://www.ijdvl.com/
7. Kane KSM, Ryder JB, Johnson RA, Baden HP, Stratigos A. Disorders Of Pigmentation. In : Color Atlas
    & Synopsis og Pediatric dermatology. New York : McGraw Hill.2002.p.258-60.
8. James WD, Berger TG, Elston DM, editors. Atopic dermatitis, eczema, and noninfectious
     immunodeficiency disorders. In : Andrew’s diseases of the skin clinical dermatology. 10th ed. London :
     Blackwell science publication, 1992. p. 538-71.
9. Visualdx Health. Pityriasis Alba : child (online). 18 oct 2007 (cited 2008 march 3) Available from : URL :
     http: // http://www.visualdxhealth.com/
10. Crowe MA. Pitiriasis Alba (online). 20 Januari 2007 (cited 2008 March 3) ; Available from : URL :
    http: // http://www.emedicine.com/
11. Burton JL, Holder CA. Eczema, Lichenification, prurigo and erythroderma. In : Champion RH, Burton
     JL, Ebling FJG, editors. Rook/Wilkinson/ebling. Textbook of Dermatology. 5th ed. London : Blackwell
     Scinece Publication, 1992. p. 538-71
12. Magda Blessman Weber, Pityriasis alba: epidemiological, clinical, and therapeutic aspects (online) 8 June
      2007 (cited 2008 march 2) Available from :URL : http: // http://www.anaisdedermatologia.org/
13. Wikipedia. Pityriasis Alba (online) 9 july 2007 (cited 2008 march 2) Available from : URL : http : //
      http://www.wikipedia.com/
14. Samuel L. Mochella, Harry J.Hurley, MD, editors. Ptyrisis Alba. In : Dermatology 2nd Edition Vol.1.
      London : W.B. Sauders Company, 1985. p. 376-77.
15. Amiruddin MD. Ilmu Penyakit Kulit. Makassar : UNHAS Press ; 2003
16. Sheung-kyung han MD. Vitiligo (online). 14 april 2005 (cited 2008 maret 2) ; Available from : http: //
      http://www.emedicine.com/
17. Redbook online.Ptyriasis Versikolor (online). 18 july 2005 (cited 2008 maret 14) ; Available from :
      http : // http://www.google.com/
18. Leprosy lepromatous. (online). (cited 2008 maret 14). Available from : http : // http://www.google.com/

Perawatan Pasca Operasi Elektif Ginekologi

PERAWATAN PASCA OPERASI ELEKTIF GINEKOLOGI

Penulis : dr. Fitria Ningsih, Alumni Fakultas Kedokteran Univesitas Hasanuddin 2004

PENDAHULUAN

Operasi ginekologi adalah tindakan pembedahan pada wanita akibat adanya tumor yang berhubungan di alat reproduksi, baik itu berasal dari rahim/uterus, ovarium/indung telur maupun dari vulva, dan kelainan bawaan dari uterus seperti kelainan bentuk uterus. Secara umum dalam tindakan operasi tumor kandungan ada dua pilihan mengangkat tumor saja atau mengangkat tumor dan alat kandungan (uterus dan ovarium). Dengan semakin baiknya pengetahuan operasi ginekologi pada masa reproduksi, maka semakin meningkat pula upaya peduli masalah operasi onkologi.(1)

Keputusan untuk melakukan operasi tertentu diambil setelah dibuat diagnosis tentang penyakitnya dan tentang kondisi penderita, dan setelah dipertimbangkan jenis operasi yang paling tepat baginya. Pada sebagian besar operasi, tindakan dapat dilakukan setelah segala persiapan selesai, dan dipilih waktu yang paling menguntungkan; operasi demikian dinamakan operasi elektif.(2)

Keberhasilan operasi ginekologi tergantung pada evaluasi menyeluruh pra operasi, persiapan sebelum operasi, kemampuan pembedah (operator) dan penguasaan teknik operasi, serta perawatan pasca operasi yang tepat.(3)

Tujuan perawatan pasca operasi adalah pemulihan kesehatan fisiologi dan psikologi wanita kembali normal. Periode postoperatif meliputi waktu dari akhir prosedur pada ruang operasi sampai pasien melanjutkan rutinitas normal dan gaya hidupnya. Secara klasik, kelanjutan ini dibagi dalam tiga fase yang tumpang tindih pada status fungsional pasien. Aturan dan perhatian para ginekolog secara gradual berkembang sejalan dengan pergerakan pasien dari satu fase ke fase lainnya. Fase pertama, stabilisasi perioperatif, menggambarkan perhatian para ahli bedah terhadap permulaan fungsi fisiologi normal, utamanya sistem respirasi, kardiovaskuler, dan saraf. Pada pasien yang berumur lanjut, akan memiliki komplikasi yang lebih banyak, dan prosedur pembedahan yang lebih kompleks, serta periode waktu pemulihan yang lebih panjang. Periode ini meliputi pemulihan dari anesthesia dan stabilisasi homeostasis, dengan permulaan intake oral. Biasanya periode pemulihan 24-28 jam. Fase kedua, pemulihan postoperatif, biasanya berakhir 1-4 hari. fase ini dapat terjadi di rumah sakit dan di rumah. Selama masa ini, pasien akan mendapatkan diet teratur, ambulasi, dan perpindahan pengobatan nyeri dari parenteral ke oral. Sebagian besar komplikasi tradisional postoperasi bersifat sementara pada masa ini. Fase terakhir dikenal dengan istilah “kembali ke normal”, yang berlangsung pada 1-6 minggu terakhir. Perawatan selama masa ini muncul secara primer dalam keadaan rawat jalan. Selama fase ini, pasien secara gradual meningkatkan kekuatan dan beralih dari masa sakit ke aktivitas normal.(4)

PEDOMAN PERAWATAN PASCA OPERASI

Setelah operasi selesai, penderita tidak boleh ditinggalkan sampai ia sadar. Harus dijaga supaya jalan napas tetap bebas. Pada umumnya, setelah dioperasi, penderita ditempatkan dalam ruang pemulihan (recovery room) dengan penjagaan terus-menerus sampai ia sadar. Penderita yang menjalani operasi kecuali operasi kecil, keluar dari kamar operasi dengan infus intravena yang terdiri atas larutan NaCl 0,9% atau glukosa 5% yang diberikan berganti-ganti menurut rencana tertentu. Di kamar operasi (atau sesudah keluar dari situ) ia, jika perlu, diberi pula transfusi darah. Pada waktu operasi penderita kehilangan sejumlah cairan, sehingga ia meninggalkan kamar operasi dengan defisit cairan. Oleh karena itu, biasanya pascaoperasi minum air dibatasi, sehingga perlu pengawasan keseimbangan antara cairan yang masuk dengan infus, dan cairan yang keluar. Perlu dijaga jangan sampai terjadi dehidrasi, tetapi sebaliknya juga jangan terjadi kelebihan dengan akibat edema paru-paru. Untuk diketahui, air yang dikeluarkan dari badan dihitung dalam 24 jam berupa air kencing dan cairan yang keluar dengan muntah harus ditambah dengan evaporasi dari kulit dan pernapasan. Dapat diperkirakan bahwa dalam 24 jam sedikitnya 3 liter cairan harus dimasukkan untuk mengganti cairan yang keluar.(2)

Sebagai akibat anestesi, penderita pascaoperasi biasanya enek, kadang sampai muntah. Ia tidak boleh minum, sampai rasa enek hilang sama sekali; kemudian, ia boleh minum sedikit-sedikit, untuk lambat laun ditingkatkan. Dalam 24 sampai 48 jam pascaoperasi, hendaknya diberi makanan cair; sesudah itu, apalagi jika sudah keluar flatus, dapat diberi makanan lunak bergizi untuk lambat-laun menjadi makanan biasa.(2)

Pada pascaoperasi peristalik usus mengurang dan baru lambat laun pulih kembali. Pada hari kedua pascaoperasi biasanya usus bergerak lagi; dengan gejala mules, kadang-kadang disertai dengan perut kembung sedikit. Pengeluaran flatus dapat dibantu dengan pemberian dosis kecil prostigmin, dengan teropong angin dimasukkan ke dalam rektum, dan kadang-kadang perlu diberikan klisma kecil terdiri atas 150 cc. campuran minyak dan gliserin.(2)

Pemberian antibiotik pada pascaoperasi tergantung dari jenis operasi yang dilakukan. Misalnya, setelah kista ovarium kecil diangkat, tidak perlu diberi antibiotik; akan tetapi sesudah histerektomi total dengan pembukaan vagina, sebaiknya obat tersebut diberikan.(2)

Pasien dengan masalah kesehatan membutuhkan perawatan postoperatif dalam ICU untuk mendapatkan ventilasi jangka panjang dan monitoring sentral. Ketika pasien diserahterimakan kepada perawat harus disertai dengan laporan verbal mengenai kondisi pasien tersebut berupa kesimpulan operasi dan intruksi pasca operatif. Intruksi pasca operatif harus sesuai dengan elemen berikut: (5)

1. Tanda-tanda Vital

Evaluasi tekanan darah, nadi, dan laju pernapasan dilakukan setiap 15-30 menit sampai pasien stabil kemudian setiap jam setelah itu paling tidak untuk 4-6 jam. Beberapa perubahan signifikan harus dilaporkan sesegera mungkin. Pengukuran ini, termasuk temperatur oral, yang harus direkam 4 kali sehari untuk rangkaian sisa pasca operatif.(5)

Anjurkan pernapasan dalam setiap jam pada 12 jam pertama dan setiap 2-3 jam pada 12 jam berikutnya. Pemeriksaan spirometri dan pemeriksaan respirasi oleh terapis menjadi pilihan terbaik, utamanya pada pasien yang berumur tua, obesitas, atau sebaliknya pada pasien lainnya yang bersedia atau yang tidak bisa berjalan.(5)

2. Perawatan Luka

Fokus penanganan luka adalah mempercepat penyembuhan luka dan meminimalkan komplikasi dan biaya perawatan. Fokus utama dalam penanganan luka adalah dengan evakuasi semua hematoma dan seroma dan mengobati infeksi yang menjadi penyebabnya.(6)

Perhatikan perdarahan yang terlalu banyak (inspeksi lapisan dinding abdomen atau perineal). Lakukan pemeriksaan hematokrit sehari setelah pembedahan mayor dan, jika perdarahan berlanjut, diindikasikan untuk pemeriksaan ulang. Luka abdomen harus diinspeksi setiap hari. Umumnya luka jahitan pada kulit dilepaskan 3-5 hari postoperasi dan digantikan dengan Steri-Strips.(5)

Idealnya, balutan luka diganti setiap hari dan diganti menggunakan bahan hidrasi yang baik. Pada luka yang nekrosis, digunakan balutan tipis untuk mengeringkan dan mengikat jaringan sekitarnya ke balutan dalam setiap penggantian balutan. Pembersihan yang sering harus dihindari karena hal tersebut menyebabkan jaringan vital terganggu dan memperlambat penyembuhan luka.(6)

3. Penanganan Nyeri

Pengontrolan nyeri dilakukan dengan menggunakan analgetik secara intravena atau intratrakea utamanya untuk pembedahan abdomen terbuka. Kombinasi anestesi spinal-epidural dapat memanfaatkan anestesi spinal. Dengan anestesi spinal continu, pasien yang menjalani pembedahan mayor dibawah level umbilikus akan mendapatkan analgetik postoperatif jangka panjang dan efektif.(7) Kelanjutan dari pembedahan mayor, pemberian analgetik narkotik (contohnya: meperidin, 75-100 mg secara intramuscular setiap 4 jam, atau morfin, 10 mg intramuskuler setiap 4 jam) untuk mengontrol nyeri juga dibutuhkan.(5)

Ketika pasien mentoleransikan intake oral dengan baik, regimen obatnya harus diganti menjadi analgetik oral dan harus didukung oleh ambulasi.(7) Dua kelas besar untuk terapi non-opioid adalah acetaminophen dan obat-obat anti inflamasi (NSAIDs). Secara umum, obat-obat ini ditoleransi secara baik dan mempunyai resiko rendah terhadap efek samping yang serius. Meskipun demikian, acetaminophen bersifat toksik untuk hati jika digunakan dalam dosis yang besar. Dosis acetaminophen yang lebih dari 4.000 mg/hari harus dihindari, khususnya jika kombinasi terapi obat opioid dan non-opioid oral digunakan. Jika diberikan secara preoperatif, NSAIDs menurunkan nyeri pasca operasi dan mengurangi jumlah kebutuhan opiate (Adachi, 2007; Akarsu, 2004; Chan, 1996; Mixter, 1998).(6)

Meskipun efek samping dari opiat berupa depresi saluran pernapasan, mual serta muntah. Akan tetapi terapi opiat merupakan pilihan utama untuk mengelola nyeri sedang sampai berat. Ketiga obat opiat yang biasanya diresepkan setelah pembedahan adalah morfin, fentanil, dan hydromorphin.(6)

4. Posisi Tempat Tidur

Pasien biasanya ditempatkan pada posisi miring untuk mengurangi inhalasi muntah atau mukus. Posisi lainnya yang diinginkan oleh ahli bedah harus dinyatakan dengan jelas, contohnya, posisi datar dengan kaki tempat tidur yang elevasi.(5)

5. Selang Drainase

Hubungkan bladder dengan kateter untuk sistem drainase berdasarkan gravitasi. Penulisan intruksi untuk drainase postoperatif lainnya, penggunaan kateter suksion, pemintaan tekanan negatif dan interval pengukuran volume drainase harus spesifik dan jelas.(5)

6. Penggantian Cairan

Pemberian cairan secara oral atau intravena dibutuhkan. Untuk penentuan cara pemberian cairan pasien dibutuhkan, selalu ambil berdasarkan faktor-faktor jumlah seperti kehilangan cairan intraoperatif dan output urin, waktu pembedahan, penggantian cairan intraoperatif, dan jumlah cairan yang diterima pada waktu pemulihan. Meskipun setiap pasien dan jenis operasi berbeda, rata-rata pada pasien muda yang sehat mendapatkan penggantian cairan intraoperatif sebanyak 2400 mL sampai 3 liter cairan kristaloid dan glukosa, seperti Dekstrose 5% dalam setengah larutan garam normal selama 24 jam pertama. Laju hidrasi intravena harus dilakukan secara individu, seperti banyak pasien lainnya yang memerlukan volume yang kurang dan menyebabkan cairan overload pada laju cairan yang lebih cepat. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal, penggantian cairan adekuat dapat dinilai pada output urin paling tidak sebesar 30 mL/jam.(5)

7. Diet

Tujuan utama pemberian makan setelah operasi adalah untuk meningkatkan fungsi imun dan mempercepat penyembuhan luka yang meminimalisir ketidakseimbangan metabolik.(2) Dari penelitian random didapatkan bahwa pemberian makan harus sesuai dan bermanfaat.(4) Untuk pembedahan minor, pemberian makanan dibutuhkan dan ditoleransi, ketika pasien sadar secara penuh. Ketidaksetujuan muncul berupa seberapa cepat kemajuan diet pasien setelah pembedahan major. Hal ini bersifat individual bergantung pada setiap pasien dan pada beberapa faktor. Satu cara kemungkinan yang dapat dilakukan pada pasien berupa isapan air pada hari pembedahan. Jangan berikan air es, karena dapat menurunkan motilitas usus secara signifikan. Berikan cairan encer pada hari pertama pasca operasi jika telah terdengar bunyi usus sampai udara usus keluar. Kemudian ganti makanan secara teratur. Waktu yang dibutuhkan untuk pengembangan diet secara lengkap bergantung pada prosedur pembedahannya, durasi anestesi, dan variasi individu pasien. Pada dua penelitian random didapatkan bahwa pasien tertentu dapat diberikan makan sesegera mungkin 1 hari setelah operasi pembedahan ginekologi intra-abdomen.(5)

Kurangnya asupan protein-kalori yang besar pada pasien yang mengalami pembedahan dapat menyebabkan gangguan pada penyembuhan luka, penurunan fungsi jantung dan paru, perkembangan bakteri yang berlebih dalam traktus gastrointestinal, dan komplikasi lainnya yang menambah jumlah hari rawat inap dan morbiditas pasien (Elwyn, 1975; Kinney, 1986; Seidner, 2006). Jika substansial intake kalori terlambat diberikan dalam 7-10 hari, maka perlu pemberian makanan tambahan. Berikut ini adalah kebutuhan nutrisi yang dibutuhkan setelah operasi.(6)

Tabel 1. Kebutuhan Nutrisi Setelah Operasi

Karena tidak adanya kontraindikasi, pemberian nutrisi secara enteral lebih dipilih dibanding rute parenteral, khususnya jika terdapat komplikasi infeksi (Kudsk, 1992; Moore, 1992). Keuntungan lain dari nutrisi enteral adalah penurunan biaya penyembuhan (Nehra, 2002).(6)

Makan setelah operasi telah ditemukan efektif, dimulai sesegera mungkin setelah operasi. Makan segera setelah operasi telah menunjukkan peningkatan penyembuhan luka, merangsang motilitas usus, menurunkan stasis usus, meningkatkan aliran darah usus, dan merangsang refleks sekresi hormon gastrointestinal yang dapat mempermudah kerja usus setelah operasi (Anderson, 2003; Braga, 2002; Correia, 2004; Lewis, 2001). Keputusan inisiasi “makan sesegera mungkin” dengan cairan atau makanan lunak telah diteliti secara prospektif (Jeffery, 1996). Pada pasien yang diberikan makanan lunak sebagai makanan pertama setelah operasi.(6)

Sesudah penderita sadar, pada pascaoperasi ia dapat menggerakkan lengan dan kakinya, dan tidur miring apabila hal itu tidak dihalangi oleh infus yang diberikan kepadanya. Tidak ada ketentuan yang pasti kapan ia bisa duduk, keluar dari tempat tidur, dan berjalan. Hal itu, tergantung dari jenis operasi, kondisi badannya, dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. Di Indonesia keperluan early ambulation tidak seberapa mendesak karena disini bahaya tromboflebitis pascaoperasi tidak besar. Pada umumnya pengangkatan jahitan pada laparatomi dilakukan pada hari ke-7 pascaoperasi untuk sebagian dan diselesaikan pada hari ke-10.(2)

KOMPLIKASI PASCA OPERASI GINEKOLOGI BERDASARKAN SISTEM
1. Sistem Urinaria

Retensi urin merupakan masalah yang sering muncul setelah pembedahan ginekologi, dengan insidensi 7-80% bergantung pada prosedur pembedahan yang dilakukan (Stanton, 1979; Tammela, 1986). Overdistensi dapat menyebabkan kesulitan miksi jangka panjang dan kerusakan detrusor secara permanen (Mayo, 1973).(6)

Keita dan kawan-kawan (2005) secara prospektif mengevaluasi faktor resiko potensial dari retensi urin pasca operasi. Tiga faktor utama yang bersifat independen dan berhubungan dengan peningkatan resiko seperti umur yang lebih dari 50 tahun, pemakaian cairan intraoperatif yang lebih dari 750 mL, dan volume urin bladder yang lebih dari 270 mL yang diukur sewaktu memasuki ruang pemulihan. Diantara prosedur ginekologi, resiko lebih besar setelah laparatomi dilakukan jika dibandingkan dengan prosedur laparaskopi (Bodker, 2003).(6)

Tanda klinis dari retensi urin berupa nyeri, takikardi, urgensi, dan pembesaran bladder yang didapatkan dengan palpasi atau perkusi. Tanda klinis ini ditemukan bersamaan dengan evaluasi volume urin disamping penggunaan sonography bladder (Bodker, 2003). Saat retensi teridentifikasi, kateterisasi dan drainase bladder harus dilakukan. Lau dan Lam (2004) memperlihatkan bahwa kateterisasi merupakan cara terbaik dalam pengelolaan retensi urin pasca operasi. Dibanding dengan dekompressi bladder sepanjang malam dengan kateter indwelling, episode kateterisasi in dan out sama-sama efektif. Lebih jauh, morbiditas infeksi antara keduanya tidak berbeda secara signifikan.(6)

2. Sistem Respirasi

Komplikasi paru yang luas menyebabkan sulitnya memperkirakan insidensinya secara akurat, tetapi laporan memperkirakan kisaran antara 9-69% (Calligaro, 1993; Hall, 1991; Qaseem, 2006). Komplikasi paru yang sering ditemui oleh para ginekolog adalah atelectasis dan pneumonia. Lima faktor resiko signifikan untuk komplikasi paru yang muncul setelah pembedahan abdomen adalah umur yang lebih dari 60 tahun, IMT lebih dari 27, riwayat kanker, merokok dalam waktu 8 minggu terakhir, dan insisi pembedahan yang dilakukan pada abdomen bagian atas (Brooks-Brunn, 1997).(6)

a. Atelektasis

Penyakit ini ditandai dengan penurunan suara pernapasan atau bunyi tumpul pada saat perkusi pada bagian paru yang terkena. Sebagai tambahan, densitas linear pada lapangan paru bagian bawah yang ditemukan dalam gambaran radiografi dada (Hall, 1991). Secara klasik, atelektasis dihubungkan dengan demam derajat rendah. Meskipun demikian, Engoren dan kawan-kawan (1995) menilai 100 pasien postoperasi dewasa yang didiagnosis radilogi atelektasis tidak mengalami demam, sehingga kesimpulan penelitian ini bahwa tidak ada hubungan antara atelektasis dan demam postoperasi. Meskipun, demam sering terjadi setelah operasi abdominal, kondisi ini biasanya bersifat sementara, tergantung kondisi pasien, dan jarang memperlambat penyembuhan pasien (Platell, 1997). Pada kasus berat, atelektasis dapat dicegah dengan beberapa hal menggunakan terapi pengembangan paru (modalitas ekspansi paru).(6)

b. Pneumonia

Penyakit ini merupakan infeksi nosokomial yang paling sering ditemukan di Amerika Serikat dan mempunyai angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi (tablan, 2004). Insidensi pada pasien pembedahan beragam dengan kisaran 1-19 % tergantung pada prosedur pembedahan dan peninjauan rumah sakit (Kozlow, 2003). Untuk infeksi ini, sebagian besar bakteri patogen secara khas bertanggung jawab adalah bakteri aerob gram-negatif yang berbentuk basil, seperti spesies Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, dan Acinetobacter.(6)

Keluhan pada pneumonia mulai tampak 2-3 hari pascaoperasi. (ilmu kandungan) Secara klinik, pneumonia didiagnosis jika radiografi dada memperlihatkan sebuah gambaran infiltrat baru atau progresif dan jika dua atau tiga gejala klinis (seperti leukositosis, demam yang lebih dari 38ºC, atau sekresi purulen) ditemukan. Pencegahan dapat dilakukan dengan menggunakan endotrakeal oral atau orogastrik tube yang ditempatkan pada selang hidung; elevasi kepala terhadap tempat tidur sebesar 30-45°, utamanya selama makan; aspirasi sekresi subglotis pada kasus ini tidak dapat dihilangkan (American Thoracic Society, 2005).(6)

3. Sistem Gatrointestinal

Fungsi gastrointestinal yang normal memerlukan motilitas yang sama di sepanjang sistem, mukosa untuk transportasi bahan makanan, dan refleks pengosongan (Nuley, 2004). Meskipun demikian, setelah pembedahan abdominal, disfungsi dari aktivitas saraf usus secara khas mengacaukan tenaga normal. Aktivitas pertama terjadi pada usus yang tercatat biasanya dalam 24 jam. Aktivitas kontraksi usus halus terhambat dalam 24 jam setelah pembedahan, tetapi fungsi normalnya terlambat dalam 3-4 hari (Condon, 1986; Dauchel, 1976). Motilitas kolon yang ritmik dimulai paling akhir, kira-kira 4 hari setelah pembedahan intra-abdomen (Huge, 2000). Pengeluaran flatus merupakan tanda khas dari kembalinya fungsi ini, dan tinja biasanya telah dapat dikeluarkan dalam 1-2 hari.(6)

Ileus yang terjadi setelah operasi merupakan kerusakan sementara dari aktivitas gastrointestinal yang mengakibatkan distensi abdomen, bunyi usus hipoaktif, mual dan muntah yang menyebabkan akumulasi udara dan air di saluran gastrointestinal, dan pengeluaran flatus serta terlambat (Livingston, 1990).(6)

Awal mula terjadinya ileus adalah multifaktorial. Pertama, manipulasi usus selama pembedahan menyebabkan munculnya beberapa faktor yang berkontribusi terhadap munculnya ileus: (1) faktor neurogenik yang dihubungkan dengan overaktivitas simpatis, (2) faktor hormonal yang menyebabkan pengeluaran hypothalamic corticotrophin-releasing factor (CRF), yang memainkan peran kunci dalam respon stress, dan (3) faktor inflamasi (Tache, 2001). Sebagai tambahan, penggunaan opioid perioperatif juga menjadi salah satu etiologi dari ileus. Kemudian, dalam pemilihan obat ini, dokter harus menyeimbangkan manfaat analgesik yang dihasilkan oleh ikatan reseptor opioid sentral melawan disfungsi gastrointestinal yang dihasilkan dari reseptor perifer yang menghasilkan efek ikatan (Holzer, 2004).(6)

Tidak terdapat penanganan tunggal untuk pengelolaan ileus postoperasi. Pemberian elektrolit dan cairan intravena untuk memperbaiki kembali keadaan euvolemik yang merupakan terapi tradisional. Biasanya, dekompresi dengan menggunakan NGT rutin untuk mengistirahatkan usus telah ditantang oleh beragam prospektif, berupa percobaan random. Dalam sebuah penelitian meta-analisis terbaru pada 4200 pasien ditemukan bahwa dekompresi NGT rutin tidak berhasil dan tidak bermanfaat terhadap penggunaan selektif pada pasien simptomatis. Secara spesifik, pasien tanpa NGT fungsi ususnya kembali normal lebih cepat dan menurunkan resiko infeksi luka dan hernia ventral (Nelson, 2005). Sebagai tambahan, perasaan discomfort, mual, dan lama rawat inap akan berkurang. Untuk alasan ini, pemasangan NGT direkomendasikan hanya untuk mengurangi gejala kembung pada abdomen dan muntah yang rekurensi (Nunley, 2004).(6)

4. Sistem Sirkulasi

Disfungsi sirkulasi menyebabkan penurunan oksigenasi jaringan dan menghasilkan kegagalan multiorgan jika tidak dikenali dan diterapi dengan segera. Pada kasus ginekologi, penyebab utama syok adalah perdarahan yang berakhir ke hipovolemia. Meskipun syok kardiogenik, sepsis dan neurogenik dapat juga dipertimbangkan selama observasi. Penilaian tehadap perfusi oksigen dan status hemodinamik cukup penting dalam masa postoperasi awal. Sayangnya, tanda-tanda berupa tekanan darah dan denyut jantung saat istirahat tidak berdampak sepanjang kompensasi awal. Contohnya, setelah kehilangan darah yang lebih dari 25-30% dari volume tubuh total, hipotensi biasanya muncul terlambat dibanding tanda-tanda disfungsi organ lainnya yang berupa oliguri, dan perubahan status mental.(6)

Penanganan shock hipovolemia oleh karena perdarahan yang tidak berhenti adalah dengan penggantian volume intravaskuler. Pada awalnya, suplai oksigen disajikan untuk menghindari desaturasi jaringan (Wilson, 2003). Secara simultan, infus segera dengan cairan kristaloid isotonik melalui intravena dapat mempercepat penggantian cairan. Jika terdapat hipotensi berat, pemberian koloid dan tranfusi sel darah merah dibutuhkan. Jika terdapat hipovolemia, penggunaan vasopressor tidak direkomendasikan untuk digunakan kecuali untuk bantuan yang bersifat sementara dengan kondisi yang tidak stabil ketika resusitasi cairan dipertimbangkan. Selama penanganan, resusitasi dimonitoring secara berkelanjutan sepanjang tekanan vena sentral, output urin, dan status pasien secara umum. Akhirnya, jika perdarahan terus-menerus terjadi, campur tangan operatif dapat menurunkan resiko untuk melanjutkan terapi konservatif. Intraoperatif, isolasi dan pengontrolan perdarahan harus dilakukan secara sistematik. Setelah pasien stabil, penting dilakukan pemeriksaan abnormalitas elektrolit, ketidakseimbangan koagulasi, dan iskemia organ.(6)

5. Demam Sistemik Pasca Operasi

Salah satu masalah yang sering ditemukan setelah operasi adalah demam. Meskipun demam merupakan sebuah gambaran proses infeksi, sebagian besar merupakan penyakit self-limited (Garibaldi, 1985). Meskipun demikian, untuk penyakit ini dengan gejala persisten, pendekatan sistemik dalam mengevaluasi pasien akan menolong membedakan inflamasi dari etiologi infeksi.(6)

Demam merupakan sebuah respon inflamasi yang dilakukan oleh mediator, dikenal dengan pyrogen, yang berasal dari dari endogen atau eksogen. Pyrogen bersirkulasi menyebabkan pengeluaran prostaglandin (utamanya PGE2), yang mengubah set point pada termoregulator. Reaksi infalamasi ini menghasilkan sejumlah sitokin (Interleukin-1, interleukin-6, dan TNF) yang ditemukan dalam sirkulasi setelah beragam kejadian seperti pembedahan, kanker, trauma, dan infeksi (Wortel, 1993). Kemudian, differential diagnosis terhadap demam yang terjadi setelah operasi termasuk penyebab non-infeksi dan infeksi.(6)

Demam setelah operasi berkembang lebih dari 2 hari setelah pembedahan yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Penyebab tersering berada dalam kategori besar yakni angin, air, berjalan, luka, dan obat yang meragukan. Pertama, pneumonia harus dipertimbangkan, dan wanita berada pada resiko paling besar yang secara mekanik mendapatkan ventilasi lebih banyak karena periode rawat inap yang lebih panjang, memakai NGT, atau pernah mendapatkan COPD sebelumnya. Sebagai tambahan, pemakaian kateter juga akan meningkatkan resiko infeksi pada traktus urinarius. Secara logis, penggunaan lama kateter berhubungan secara postif dengan resiko infeksi ini. Demam yang berhubungan dengan infeksi pada area pembedahan biasanya berkembang pada hari ke 5-7 setelah pembedahan. Infeksi ini menyerang lapisan dinding pelvis dan abdomen. Akhirnya obat-obatan yang sering digunakan setelah operasi seperti heparin, antibiotik beta-laktam, dan sulfonamide dapat menyebabkan kemerahan, eosinofilia, atau demam karena obat.(6)

Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk mendeteksi demam adalah pemeriksaan darah lengkap, urinalisis, kultur darah, dan radiografi dada yang telah dievaluasi pada beberapa penelitian dan sangat efisien serta efektif (Badillo, 2002; de la Torre, 2003; Schey, 2005). Kemudian, pemeriksaan utama pada wanita dengan demam setelah operasi dilakukan sendiri dan dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis.(6)

6. Dehisensi Luka

Meskipun perkembangan klinis telah maju di bidang anesthesia, antibiotik preoperatif, teknologi jahitan bedah, dan perawatan postoperatif, insidensi gangguan luka tidak banyak berubah (Cliby, 2002). Dehisensi menyebabkan pasien harus dirawat inap dalam jangka waktu yang lama dan membutuhkan perawatan intensif. Kemudian, seorang ahli bedah memiliki ilmu pengetahuan terhadap faktor resiko dan pilihan penanganan untuk komplikasi ini.(6)

Luka superficial biasanya muncul pada hari ke 3-5 setelah pembedahan, dengan luka yang eritema dan drainase onset baru. Satu cara mengidentifikasi adalah dengan isolasi selulitis luka dengan terapi antibiotik sistemik. Meskipun demikian, keterlambatan dalam evakuasi cairan eksudat luka yang inflamasi dari lapisan subkutan yang tidak memiliki ruang dapat melemahkan fascia dan meningkatkan resiko dehisensi fascia.(6)

Umumnya dehisensi terjadi dalam 10 hari setelah operasi. Gangguan superficial pada lapisan subkutaneus dan kebocoran ekstensif berupa cairan purulen peritoneal diindikasikan untuk didrainase. Irigasi digunakan untuk menutupi luka dan memindahkan bakteri tanpa merusak komponen penyembuh luka. Povidone-iodne, balutan iodophor, cairan hydrogen peroksida, dan cairan Daiken bersifat sitotoksik terhadap sel darah putih dan tidak boleh digunakan pada perawatan luka (Bennett, 2001; Otoole, 1996).(6)

7. Tromboflebitis

Komplikasi ini jarang ditemukan pada penderita pascaoperasi di Indonesia. Penyakit ini terdapat pada vena yang bersangkutan sebagai radang, dan sebagai trombosit tanpa tanda radang. Pada tromboflebitis dalam minggu kedua pascaoperasi suhu naik, nadi mencepat, timbul nyeri spontan pada perabaan vena yang bersangkutan, dan tampak edema pada kaki, terutama jika vena femoralis yang terkena. Trombus disini melekat kuat pada dinding pembuluh darah, dan tidak banyak bahaya akan emboli paru-paru. Pada trombosis vena tidak terdapat banyak gejala, mungkin suhu agak naik; thrombus tidak melekat erat pada dinding pembuluh darah, dan bahaya emboli paru-paru lebih besar.(2)

Walaupun komplikasi ini jarang terjadi di Indonesia, ada juga manfaatnya untuk menyelenggarakan pencegahan dengan menyuruh penderita selama masih berbaring di tempat tidur menggerakkan kakinya secara aktif, ditambah dengan gerakan lain yang diselenggarakan dengan bantuan seorang perawat.(2)

KONSELING PASCA OPERASI

Setelah operasi, pasien harus mendapatkan penjelasan secara jelas (secara oral dan tertulis) mengenai prosedur pembedahan yang dilakukan, penemuan yang dilakukan pada waktu pembedahan, dan beberapa prosedur serta penemuan postoperatif. Pada masa postoperatif biasanya menimbulkan kecemasan pasien berupa kekurangan operasi dan pertanyaan yang tidak terjawab.(5)

Setiap postoperatif, pasien harus mendapatkan pemeriksaan fisik (termasuk pemeriksaan pelvis) sebelum keluar dari rumah sakit. Penemuan dapat digunakan sebagai garis dasar untuk pemeriksaan follow up berikutnya.(5)

Pasien menerima intruksi secara oral dan tertulis mengenai perawatan postoperatif di rumah, termasuk aktivitas fisik yang harus didapatkan. Janji harus dibuat untuk pasien rawat jalan atau pasien yang harus mendapatkan follow up.(5)

DAFTAR PUSTAKA
1. Klinikandalas Ed. Operasi Ginekologi dan Fungsi Alat Reproduksi. (online) (4 agustus 2008) [cited on 27 Desember 2009] [2 screens]. Available from http://www.klinikandalas.com/
2. Wiknjosastro, Hanifa. Prinsip-Prinsip Pembedahan In: Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta. 2005.
3. Berek, Jonathan S. Properative Evaluation and Postoperative Management. In: Berek & Novak’s Gynecology, 14th Edition. Lippincott Williams & Wilkins: USA. 2007
4. Katz, L, Vern. Postoperative Counseling and Management : Fever, Respiratory, Cardiovascular, Thromboembolic, Urinary Tract, Gastrointestinal, Wound, Operative Site, Neurologic Injury, Psychological Sequelae. In : Comprehensive Gynecology, 5th edition. Mosby: USA. 2007.
5. Alan, H,. De Cherney. Preoperative Care. In: Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. The McGraw-Hill Companies: USA. 2007.
6. S, William. Perioperative Considerations: Introduction. In: Williams Gynecology. The McGraw-Hill Companies: USA. 2008.
7. Fortner, Kimberly B. Postoperatif Complication of Gynecologic Surgery. In: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics. Lippincott Williams & Wilkins: USA. 2007.

Trauma Ginjal

TRAUMA (RUPTUR) GINJAL

Penulis : dr. Fitria Ningsih, Alumni Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin 2004

I. Pendahuluan

Trauma ginjal merupakan trauma pada sistem urologi yang paling sering terjadi. Kejadian penyakit ini sekitar 8-10% dengan trauma tumpul atau trauma abdominal. Pada banyak kasus, trauma ginjal selalu dibarengi dengan trauma organ penting lainnya. Pada trauma ginjal akan menimbulkan ruptur berupa perubahan organik pada jaringannya. Sekitar 85-90% trauma ginjal terjadi akibat trauma tumpul yang biasanya diakibatkan oleh kecelakaan lalulintas.(1),(12)

Trauma ginjal biasanya terjadi akibat kecelakaan lalulintas atau jatuh. Trauma ini biasanya juga disertai dengan fraktur pada vertebra thorakal 11-12. Jika terdapat hematuria kausa trauma harus dapat diketahui. Laserasi ginjal dapat menyebabkan perdarahan dalam rongga peritoneum.(2)

Tujuan dari penanganan trauma ginjal adalah untuk resusitasi pasien, mendiagnosis trauma dan memutuskan penanganan terapi secepat mungkin. Penanganan yang efisien dengan tehnik resusitasi dan pemeriksaan radiologi yang akurat dibutuhkan untuk menjelaskan manajemen klinik yang tepat. Para radiologis memainkan peranan yang sangat penting dalam mencapai hal tersebut, memainkan bagian yang besar dalam diagnosis dan stadium trauma. Lebih jauh, campur tangan dari radiologis menolong penanganan trauma arterial dengan menggunakan angiografi dengan transkateter embolisasi. Sebagai bagian yang penting dar trauma, radiologi harus menyediakan konsultasi emergensi, keterampilan para ahli dalam penggunaan alat-alat radiologis digunakan dalam evaluasi trauma, dan biasanya disertai trauma tumpul pada daerah abdominal.(12)

II. Etiologi

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal terjadi akibat trauma tumpul. Secara umum, trauma ginjal dibagi dalam tiga kelas : laserasi ginjal, kostusio ginjal, dan trauma pembuluh darah ginjal. Semua kelas tersebut memerlukan indeks pengetahuan klinik yang tinggi dan evaluasi serta penanganan yang cepat.(6)

III. Epidemiologi

 Laju mortalitas dan morbiditas trauma (ruptur) ginjal bervariasi tergantung dari beratnya trauma yang terjadi, derajat trauma yang mengenai organ lainnya dan rencana pengobatan yang digunakan. Oleh karena itu, pilihan penanganan harus mempertimbangkan angka mortalitas dan morbiditas. Secara keseluruhan, dengan tekhnik penanganan modern, laju pemeliharaan ginjal mencapai 85-90%.(12)

IV. Insidensi

Frekuensi trauma ginjal agak tergantung pada jumlah populasi yang ada. Jumlah trauma (ruptur) ginjal kira-kira 3% dari keseluruhan jenis trauma dan 10% dari pasien tersebut masuk dalam trauma abdominal.(6)

Trauma (ruptur) ginjal merupakan trauma urologi yang paling sering terjadi, terjadi 8-10% dari pasien dengan disertai trauma pada abdomen. Dari penelitian Baverstock (2001) dan Sagalowsky (1983) trauma tumpul merupakan penyebab terbanyak dengan jumlah sebesar 80% dari trauma ginjal. Di antara pasien dengan hematuria, tercatat trauma ginjal sebesar 25%; dimana kurang dari 1% pasien dengan mikrohematuria yang memiliki trauma ginjal (Cass, 1986; Nicolaisen, 1985; Herschorn, 1991; McAndrew, 1994).(12)

V. Anatomi Ginjal 

Normalnya sepasang ginjal terletak terbaring pada rongga peritoneal pada daerah tengah menuju daerah posterior dinding abdomen. Secara umum, kedua ginjal tersebut bertugas sebagai alat yang menyaring sampah-sampah dan mengeluarkan bahan yang tidak digunakan dari darah menuju ke traktus urinarius bagian bawah. Pada bagian belakang, kedua ginjal berbatasan dengan otot psoas dan otot lumborum; pada bagian atas, ginjal berhubungan dengan diafragma dan kelanjar suprarenal. Karena ginjal terletak kira-kira antara vertebra thorakal 12 dan vertebra lumbal ketiga, kedua ginjal tersebut dilindungi oleh sebagian costa inferior. (5),(12)

  

Gambar 1 : Anatomi Ginjal(5)

VI. Patofisiologi

Trauma (ruptur) ginjal dapat terjadi oleh karena beragam mekanisme. Di Amerika Serikat, kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab terbanyak dari trauma tumpul abdominal yang menyebabkan trauma ginjal. Selain itu, jatuh dari ketinggian termasuk luka tembakan, merupakan penyebab selebihnya. Pada kasus jarang, trauma ginjal terjadi oleh karena penyebab iatrogenic (contohnya angiomyolipoma) yang dapat bermanifestasi dengan perdarahan setelah trauma minor.(12)

Sebagian besar trauma (ruptur) ginjal muncul dengan gejala hematuria (95%), yang dapat menjadi besar pada beberapa trauma ginjal yang berat. Akan tetapi, trauma vaskuler ureteropelvic (UPJ), hematuria kemungkinan tidak tampak. Oleh karena, sebagian besar penanganan trauma, termasuk trauma ginjal, membutuhkan sedikit prosedur invasif (Baverstock, 2001; Moudouni, 2001; Santucci, 2001), maka pemeriksaan radiologi sangatlah penting. Dengan pemeriksaan yang akurat dari radiologi pasien dapat ditangani dengan optimal secara konservatif dari penanganan pembedahan.(3),(12)

Berdasarkan American Association for the surgery of Trauma (AAST), trauma (ruptur) ginjal terbagi dalam beberapa derajat : (3),(12)

1. Grade I

   - Hematuria dengan pemeriksaan radiologi yang normal

   - Kontusio

   - Hematoma subkapsular non-ekspanding

2. Grade 2

  - Hematoma perinefrik non-ekspanding yang terbatas pada retroperitoneum.

  - Laserasi kortikal superficial dengan kedalaman kurang dari 1 cm tanpa adanya trauma pada sistem lain.

3. Grade 3

    Laserasi ginjal yang kedalamannya lebih dari 1 cm tidak melibatkan sistem lainnya.

4. Grade 4

  - Laserasi ginjal yang memanjang mencapai ginjal dan sistem lainnya.

  - Trauma yang melibatkan arteri renalis utama atau vena dengan adanya hemoragik

  - Infark segmental tanpa disertai laserasi

  - Hematoma pada subkapsuler yang menekan ginjal

5. Grade 5

  - Devaskularisasi ginjal

  - Avulse ureteropelvis

  - Laserasi lengkap atau thrombus pada arteri atau vena utama

VII. Diagnostik

Untuk diagnostik pada penyakit ini didasarkan pada manifestasi klinis, laboratorium, dan pemeriksaan radiologi.

VII.1. Manifestasi Klinis 

Tanda kardinal dari trauma (ruptur) ginjal adalah hematuria, yang dapat bersifat massif atau sedikit, tetapi besarnya trauma tidak dapat diukur dengan volume hematuria atau tanda-tanda luka. Tanda lainnya ialah adanya nyeri pada abdomen dan lumbal, kadang-kadang dengan rigiditas pada dinding abdomen dan nyeri lokal. Jika pasien datang dengan kontur pinggang yang kecil dan datar, kita dapat mensuspeknya dengan hematoma perinefrik. Pada kasus perdarahan atau efusi retroperitoneal, trauma ginjal kemungkinan dihubungkan dengan ileus paralitik, yang bisa menimbulkan bahaya karena membingungkan untuk didiagnosis dengan trauma intraperitoneal.(15)

Dokter harus memperhatikan fraktur iga, fraktur pelvis atau trauma vertebra yang dapat berkembang menjadi trauma ginjal. Nausea dan vomiting dapat juga ditemukan. Kehilangan darah dan shock kemungkinan akan ditemukan pada perdarahan retroperitoneal.(7)

VII.2. Laboratorium 

Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah urinalisis. Pada pemeriksaan ini diperhatikan kekeruhan, warna, pH urin, protein, glukosa dan sel-sel. Pemeriksaan ini juga menyediakan secara langsung informasi mengenai pasien yang mengalami laserasi, meskipun data yang didapatkan harus dipandang secara rasional. Jika hematuria tidak ada, maka dapat disarankan pemeriksaan mikroskopik. Meskipun secara umum terdapat derajat hematuria yang dihubungkan dengan trauma traktus urinarius, tetapi telah dilaporkan juga kalau pada trauma (ruptur) ginjal dapat juga tidak disertai hematuria. Akan tetapi harus diingat kalau kepercayaan dari pemeriksaan urinalisis sebagai modalitas untuk mendiagnosis trauma ginjal masih didapatkan kesulitan.(8),(10)

VII.3. Radiologi

Cara-cara pemeriksaan traktus urinarius dapat dilakukan dengan berbagai cara, yaitu: foto polos abdomen, pielografi intravena, urografi retrograde, arteriografi translumbal, angiografi renal, tomografi, sistografi, computed tomography (CT-Scan), dan nuclear Magnetic resonance (NMR).(4)

VII.3.1. Intravenous Pyelography (IVP) 

Tujuan pemeriksaan IVP adalah (1) untuk mendapatkan perkiraan fungsional dan anatomi kedua ginjal dan ureter, (2) menentukan ada tidaknya fungsi kedua ginjal, dan (3) sangat dibutuhkan pada bagian emergensi atau ruangan operasi.(7)  

Sedangkan kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini memerlukan gambar multiple untuk mendapatkan informasi maksimal, meskipun tekhnik satu kali foto dapat digunakan; (2) dosis radiasi relative tinggi (0,007-0,0548 Gy); (3) gambar yang dihasilkan tidak begitu memuaskan.(8) 

Gambar 2 : Gambaran IVP Trauma Ginjal(13) 

Gambar di atas merupakan gambaran trauma ginjal grade 3. Setelah pemasukan kontras secara intravena, pada gambar tersebut terlihat berkurangnya gambaran struktur ginjal kiri jika dibandingkan dengan sebelah kanan serta tidak terdapat ekstravasasi kontras.(13)

VII.3.2. Computed Tomography (CT) 

Computed Tomography (CT) merupakan salah satu jenis pemeriksaan yang dapat digunakan untuk menilai traktus urinarius. Pemeriksaan ini dapat menampakan keadaan anatomi traktus urinarius secara detail. Pemeriksaan ini menggunakan scanning dinamik kontras.(8) 

Keuntungan dari pemeriksaan ini adalah (1) memeriksa keadaan anatomi dan fungsional ginjal dan traktus urinarius, (2) membantu menentukan ada atau tidaknya gangguan fungsi ginjal dan (3) membantu diagnosis trauma yang menyertai.(7) 

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini memerlukan kontas untuk mendapatkan informasi yang maksimal mengenai fungsi, hematoma, dan perdarahan; (2) pasien harus dalam keadaan stabil untuk melakukan pemeriksaan scanner; dan (3) memerlukan waktu yang tepat untuk melakukan scanning untuk melihat bladder dan ureter.(7)

  

Gambar 3 : Gambaran CT-Scan Trauma Ginjal(13)

Gambar di atas merupakan trauma ginjal grade 1. Setelah pemasukan kontras gambar tersebut memperlihatkan adanya hematoma subkapsular dengan densitas high-cresentic karena pengumpulan cairan di sekitar ginjal kanan.(13)

VII.3.3. Ultrasonografi (USG) Renal 

Keuntungan pemeriksaan ini adalah (1) non-invasif, (2) dapat dilakukan bersamaan dengan resusitasi, dan (3) dapat membantu mengetahui keadaan anatomi setelah trauma.(7)

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) memerlukan pengalaman sonografer yang terlatih, (2) pada pemeriksaan yang cepat sulit untuk melihat mendeskripsikan anatomi ginjal, dimana kenyataannya yang terlihat hanyalah cairan bebas, (3) trauma bladder kemungkinan akan tidak dapat digambarkan.(7)

Gambar 4 : Gambaran USG Trauma Ginjal(13)

Gambar di atas menggunakan USG yang merupakan gambaran trauma ginjal grade 5. Dari hasil pemeriksaan ini didapatkan adanya darah pada ginjal bagian kanan.(13)

VII.3.4. Angiography  

Keuntungan pemeriksaan ini adalah (1) memiliki kapasitas untuk menolong dalam diagnosis dan penanganan trauma ginjal, dan (2) lebih jauh dapat memberikan gambaran trauma dengan abnormalitas IV atau dengan trauma vaskuler.(7) 

Kerugian dari pemeriksaan ini adalah (1) pemeriksaan ini invasif, (2) pemeriksaan ini memerlukan sumber-sumber mobilisasi untuk melakukan pemeriksaan, seperti waktu; (4) pasien harus melakukan perjalanan menuju ke ruang pemeriksaan.(7)

  

Gambar 5 : Gambaran Angiography Trauma Ginjal(13) 

Gambaran Angiografi di atas memperlihatkan adanya ekstravasasi kontas pada vaskular aktif dan terdapat pseudoaneurisma pada bagian bawah ginjal.(13)

  

VII.3.5. Magnetic Resonannce Imaging (MRI) 

MRI digunakan untuk membantu penanganan trauma ginjal ketika terdapat kontraindikasi untuk penggunaan kontras iodinated atau ketika pemeriksaan CT-Scan tidak tersedia. Seperti pada pemeriksaan CT, MRI menggunakan kontas Gadolinium intravena yang dapat membantu penanganan ekstravasasi sistem urinarius. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksan terbaik dengan sistem lapangan pandang yang luas. (9),(14)

  

VIII. Penatalaksanaan

 Tujuan dari penanganan penyakit ini adalah mencegah gejala-gejala darurat dan penanganan komplikasi. Analgesik dibutuhkan untuk mengurangi rasa sakit. Hospitalisasi dan observasi tertutup dibutuhkan karena resiko perdarahan tertutup dari trauma ginjal. Perdarahan yang cukup berat membutuhkan pembedahan keseluruhan ginjal (nefroktomi) untuk mengontrol perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk mengontrol perdarahan termasuk drainase pada ruang sekitar ginjal. Kadang-kadang angio-embolisasi dapat menghentikan perdarahan. Pembedahan dilakukan untuk memperbaiki keadaan parenkim ginjal dan vaskularisasinya. Dimana tekhnik yang akan dilakukan tergantung pada lokasi terjadinya trauma. Pengobatan non-bedah termasuk istirahat selama 1-2 minggu atau selama perdarahan berkurang, adanya nyeri, dan observasi tertutup dan penanganan gejala-gejala dari gagal ginjal. Pengobatan ini juga harus diimbangi dengan retriksi diet dan penanganan gagal ginjal.(11)

  

IX. Prognosis 

Hasil yang didapatkan dari pengobatan bervariasi tergantung pada penyebab dan luasnya trauma (ruptur). Kerusakan kemungkinan ringan dan reversible, kemungkinan membutuhkan penanganan yang sesegera mungkin dan munkin juga menghasilkan komplikasi.(11)

  

X. Komplikasi

Komplikasi tercepat terjadi dalam 4 minggu setelah trauma dan termasuk ekstravasasi urin dan bentuk urinoma, yang disertai perdarahan, infeksi urinoma dan abses perinefrik, sepsis, fistula arteriovenous, pseudoanerysma dan hipertensi.(15)

Komplikasi yang lama termasuk hironefrosis, hipertensi, bentuk kalkulus, dan pyelonefritis kronik. Pada sebuah penelitian yang dilakukan oleh Husman dan Moris didapatkan bahwa komplikasi lebih banyak ditemukan pada pasien yang devaskularisasi dibandingkan dengan pasien yang vaskularisasi.(15)

Komplikasi infeksi pada sistem urinari dan abses perinefrik umumnya didapatkan pada pasien yang belum dilakukan pembedahan.(15)

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. Renal Trauma. (online) 2008. (cited) 22 Desember 2008. Available in URL : http:// http://www.merck.com.mmpe.sec21.ch314.ch314d.html/  

2. Anonim. Stabilitation Of Trauma In The ER – Abdominal Trauma. (online) 2008. (cited) 22 Desember 2008. Available in URL : http:// http://www.medscientist.com/  

3. Anonim. Renal Fracture-Renal Laceration. (online) 2008. (cited) 22 Desember 2008. Available in URL : http:// http://www.learningradiology.com/.  

4. Budjang, Nurlela. Traktus Urinaria in: Radiologi diagnostik. Fakultas Kedokteran – Universitas Indonesia. Jakarta : 2006. p.283-293.

5. Faiz, Omar., Moffat, David. Anatomy At A Glance. Blackwell Science. United Kingdom: 2002. p.48

6. Geehan, M, Douglas., Santucci, A, Richard. Renal Trauma-Overview. (online) 12 Juni 2006. (Cited) 22 Desember 2008. Available in URL: http://emedicine.medscape.com/article/440811-overview/htm  

7. Geehan, M, Douglas., Santucci, A, Richard. Renal Trauma-Workup. (online) 12 Juni 2006. (Cited) 22 Desember 2008. Available in URL: http://emedicine.medscape.com/article/440811-workup/htm

8. Kawasima, Akira., dkk. Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review. (online) 2001. (cited) 22 Desember 2008. Available in URL : http://radiographics.rsnajnls.org.cgi/content/full/21/3/557/htm  

9. Pretorius, Scott., Siegelman, Evan. Renal MRI in: Body MRI. Elsevier Saunders. Philadelphia : 2005. p.149-150.

10. Roesma, Jose., Susalit, Endang. Pemeriksaan Penunjang Pada Penyakit Saluran Kemih In: Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta : 1996. p.199-200.

11. Sherman, D, Neil. Injury Kidney And Ureter. (online) 13 Juni 2006. (cited) 22 Desember 2008. Avaialble in URL: http://www.nlm.nih.gov.MEDLINEPLUS/ency/article/001065.htm   

12. Smith, Kevin, J., Schauberger, Scott, J. Kidney Trauma-Overview. (online) 21 Februari 2007. (Cited) 22 Desember 2008. Availble in URL : http://emedicine.medscape.com/article/379085-overview/htm  

13. Smith, Kevin, J., Schauberger, Scott, J. Kidney Trauma-Multimedia. (online) 21 Februari 2007. (Cited) 22 Desember 2008. Availble in URL : http://emedicine.medscape.com/article/379085-multimedia/htm  

14. Teichman, Joel. 20 Common Problem in Urology. McGraw-Hill. Unted States Of America : 2001. p.306-321.

15. Vierira, Santos, Dos, Marselo., Nascimento, Do, Leite, Vital, Renata. Surgery. (online) 2008. (cited) 22 Desember 2008. Available in URL : http://www.medstudents.com/br/cirur/cirur4/htm

Penanganan Trauma Limpa Pada Anak

PENANGANAN TRAUMA LIMPA PADA ANAK

Penulis: dr.Fitria Ningsih, Refarat Bagian Bedah Universitas Hasanuddin Makassar

I. Pendahuluan

Trauma merupakan salah satu penyebab utama kematian pada anak-anak yang berumur lebih dari 1 tahun.(1,2) Setiap tahunnya diperkirakan 20.000 anak-anak dan remaja meninggal karena trauma.(2) Trauma dapat dibedakan dalam dua kategori yaitu trauma tumpul dan trauma tajam. Trauma tumpul merupakan jenis trauma yang paling banyak ditemukan pada anak, yakni sekitar 85-90%.(1) Dimana, trauma tumpul seperti kecelakaan lalu-lintas dan jatuh merupakan contoh jenis trauma yang paling sering terjadi.(3)

Selain kepala dan ekstremitas, abdomen merupakan salah satu regio anatomi yang sering terkena trauma pada anak-anak dan menempati urutan ketiga. Trauma abdomen memiliki hubungan yang signifikan dengan morbiditas dan memiliki laju mortalitas setinggi 8,5%.(4) Limpa merupakan salah satu organ dalam abdomen yang sering terkena trauma tumpul,(5) dengan kejadian sekitar 1/3 dari angka trauma abdomen keseluruhan.(6) Limpa memainkan beragam fungsi, seperti hematopoesis (eritrosit, granulosit, megakariosit, limposit, dan makrofag), sebagai wadah penyimpanan platelet dan elemen-elemen lainnya, fungsi fagositosis (tempat destruksi sel darah merah), serta fungsi imunitas (tempat pembentukan antibodi).(7)

Oleh karena fungsi imunologi dari limpa, maka pada beberapa abad terakhir ini penanganan trauma limpa menjadi berubah yakni penyelamatan organ tersebut dibandingkan dengan splenektomi (pengangkatan limpa).(8) Hal ini telah dilakukan oleh Simpson’s pada tahun 1968 yang mempublikasikan keberhasilan penanganan non-operatif pada anak yang didiagnosis trauma limpa. Awalnya diusulkan oleh Warnsborough pada tahun 1950, kemudian kepala bedah umum di rumah sakit untuk anak di Toronto melakukan penelitian yang sama dan era penanganan non-operatif dari trauma limpapun dimulai dengan laporan bahwa terdapat 12 anak yang sembuh dengan penanganan ini, antara tahun 1956 - 1965.(6) Pada refarat ini akan sedikit dijelaskan mengenai trauma limpa dengan perkembangan penanganannya sekarang.

II. Embriologi

Pada minggu ke-5 masa gestasi, bagian saluran usus yang akan menjadi bagian dari perut muncul sebagai benda padat pada daerah foregut. Benda padat tersebut tertempel pada dinding belakang tubuh melalui lipatan peritoneal, yakni mesogastrium dorsal. Beberapa minggu selanjutnya perut berotasi terhadap bidang longitudinal dan anteroposterior. Hasilnya, ujung pilorus akan berpindah pada bagian kanan dan jantung pada bagian kiri; bagian kiri menghadap anterior serta bagian kanan menghadap posterior. Dari rotasi ini mesogatrium dorsal tertarik dan membentuk kantong pada bagian kiri dari bidang median. Kantung ini terus berkembang dan terletak di samping perut serta membentuk bursa omentum. Pada saat yang sama, jaringan limpa fetal mulai berkembang dari kondensasi bagian mesoderm pada mesogastrium dorsal. Kondensasi ini terjadi akibat dari pembagian mesogastrium menjadi 2 bagian, yakni antara perut dan jaringan limpa fetal membentuk ligamentum gastrisplenicus. Kemudian antara ligamentum tersebut dan ginjal menjadi ligamentum lienorenal. Kondensasi dari jaringan mesenkim akan menyatu menjadi limpa.(9)

III. Anatomi Limpa

Limpa merupakan sebuah organ yang berwarna ungu gelap, dengan vaskularisasi yang banyak, berbentuk seperti kacang buncis yang berasal dari jaringan mesodermal.(10) Organ ini terletak pada kuadran kiri atas, bagian superior berhubungan dengan permukaan bawah kiri dari diafragma dan dilindungi pada bagian anterior, lateral dan posterior oleh costa 9-11.(11) Pada bagian anterior terdapat gaster, bagian posterior berhubungan dengan ginjal dan kolon terlek pada bagian inferior.(12) Posisi limpa difiksasi oleh beberapa ligamentum suspensorium yaitu, ligamentum splenophrenica, splenorenal, splenocolica dan gastrosplenica.(11)

Arteri limpa akan terbagi pada hilum menjadi cabang superior dan inferior, yang kemudian terbagi menjadi 4 atau 5 cabang segmental, dimana setiap cabang memperdarahi 1 segmen limpa. Vena limpa terbentuk dari 5 atau lebih percabangan yang meninggalkan hilum. Vena tersebut berjalan dismaping pankreas untuk menyatu dengan vena mesentericum superior, yang akhirnya menuju ke vena portal.(9)

Gambar 1 : Letak Limpa Pada Abdomen

Dikutip dari : The Internet Encyclopedia Of Science(13)

Gambar 2 : Anatomi Limpa

Diambil dari : Human Anatomi-Grays Anatomi(14)

Gambar 3 : Gambaran Potongan Melintang Limpa

Dikutip dari : The Internet Encyclopedia Of Science(13)

Secara mikroanatomi, limpa tersusun atas 2 bagian yaitu pulpa putih dan pulpa merah yang dihubungkan oleh daerah berbatas yang disebut marginal zone. Pulpa putih tersusun atas limfosit B dan T, yang terletak pada folikel limfoid. Folikel limfoid ini memiliki germinal centre, khususnya pada anak-anak. Pulpa merah terdiri dari jaringan kompleks sinus vena dan korda Billroth. Korda ini mengandung makrofag limpa, yang berperan penting dalam fungsi fagositosis. Sinus dilalui oleh sel endotel jenis partikuler yang terdiri dari endotelial dan marker histiositik (yang diketahui sebagai sel littoral) dan memiliki dinding diskontinu, yang menghubungkan perjalanan sel darah antara korda dan sinus.(7)

Gambar 4 : Gambaran Histologi Limpa

Dikutip dari : Human Anatomi-Grays Anatomi(14)

IV. Fisiologi

IV.1. Fagositosis

Fungsi utama limpa adalah fagositosis. Sel darah merah yang tidak berguna lagi dan rusak akan dikembalikan ke limpa setiap hari dari sirkulasi, sebagai partikel asing, mikroba, antigen, dan partikel seluler debris. Proses ini terjadi di sinusoid dan korda limpa melalui kerja dari makrofag endotel.(9)

IV.2. Respon Imun

Limpa terdiri atas akumulasi sel imfoid terbesar yang terdapat didalam tubuh, yakni sekitar 25% dari keseluruhan jumlah limfosit T dan 10-15% untuk limfosit B. Sel darah dan antigen terperangkap pada kantung limpatik periarteriolar dan dibawa ke sel imunokompeten, menyebabkan produksi antibodi oleh sel plasma dan peningkatan ukuran germinal centre pada folikel limfoid. Limpa terlibat dalam proses kompleks imun, dan ikatan antibodi-antigen pada respon imun. Setelah splenektomi, pasien mengalami penurunan kemampuan menghasilkan respon igM, menurunkan kapasitas untuk respon antigen polisakarida, dan penurunan aktivitas pada jalur komplemen alternatif. Kesemua hal tersebut akan menyebabkan defisiensi fungsi imun yang biasa dikenal dengan infeksi postsplenektomi yang sering menjadi komplikasi setelah spelenektomi.(9)

IV.3. Tempat Penyimpanan Eritrosit

Fungsi ini lebih sedikit ditemukan pada manusia dibanding pada spesies lainnya tetapi limpa terdiri dari volume darah yang besar (sekitar 8% dari sel darah merah) yang lainnya tersimpan dalam sinus vena atau pada lubang retikuler korda. Selama keadaan emergensi seperti anoksia, sejumlah volume darah akan menuju ke sirkulasi. Pembesaran limpa menunjukkan proporsi yang besar dari volume darah (lebih dari 40%), termasuk platelet dan sel darah putih.(9)

V. Etiologi

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi trauma pada anak-anak. Faktor-faktor tersebut adalah umur, jenis kelamin, perilaku dan lingkungan. Dari faktor-faktor tersebut umur dan jenis kelamin merupakan faktor penting yang dapat menimbulkan trauma. Pada anak-anak laki-laki yang berumur lebih muda dari 18 tahun memiliki resiko dan angka kematian yang lebih tinggi, yang kemungkinan diakibatkan oleh perilaku yang agresif dan keterpaparan terhadap aktivitas-aktivitas olahraga berbahaya. Pada anak balita, jatuh merupakan penyebab terbanyak. Tragisnya, lingkungan rumah merupakan tempat terjadinya trauma yang paling sering ditemukan. Sekitar 35% trauma pada anak terjadi di lingkungan rumah yang seharusnya menjadi tempat perlindungan dan pengasuhan.(2)

Trauma limpa biasanya ditemukan pada trauma tumpul, dimana kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab terbanyak. Walaupun trauma tajam (seperti luka tembak dan luka pisau) bisa juga mengenai organ ini. (8) Trauma tajam pada anak lebih sedikit ditemukan dengan jumlah sekitar 8-12% dari keseluruhan kasus trauma pada trauma centre.

VI. Epidemiologi dan Insidensi

Pada anak-anak, kematian karena trauma lebih banyak dibandingkan kematian karena penyebab lainnya. Kematian karena trauma yang tidak disengaja terdapat sekitar 65% dari jumlah kematian karena trauma secara keseluruhan pada anak-anak yang berumur lebih muda dari 19 tahun. Dari tahun 1972-1992, kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak yang berumur antara 1-19 tahun, kemudian diikuti oleh karena pembunuhan ataupun bunuh diri dan tenggelam. Setiap tahun, diperkirakan 20.000 anak-anak dan remaja meninggal karena trauma. Serta terdapat sekitar 50.000 anak-anak yang mengalami kecacatan permanen setiap tahun oleh karena trauma.(2)

Jumlah trauma abdomen mencapai 8-10% dari seluruh kasus trauma yang terdapat pada rumah sakit anak. Hampir sekitar 80% dari trauma abdomen disebabkan oleh trauma tumpul dan kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab yang paling sering ditemukan. Bentuk-bentuk trauma organ dalam abdomen beragam tergantung pada mekanisme penyebabnya. Khususnya organ limpa jumlah kejadiannya sebesar 27% untuk trauma tumpul dan sebesar 9% untuk trauma tajam.(4)

Trauma limpa dapat mengenai semua umur. Puncak insiden berada pada umur remaja dan umur pertengahan (15-35 tahun).(15) Secara keseluruhan, umumnya trauma tumpul limpa pada anak-anak terjadi pada jenis kelamin laki-laki, dengan perbandingan laki-laki dan perempuan sebesar 2:1.(15)

VII. Diagnostik

VII.1. Manifestasi Klinis

Manifestasi klinik dari trauma limpa bervariasi.(8) Pasien dengan trauma tumpul limpa dapat menimbulkan manifestasi klinik dengan banyak cara. Terdapat beberapa pasien yang datang asimptomatik dan yang lainnya datang dengan gejala yang berat. Keluhan yang paling sering ditemukan pada pasien yang keadaan umumnya stabil adalah nyeri abdominal bagian atas kiri atau nyeri panggul. Meskipun begitu, nyeri ini tidak dapat dijadikan acuan yang signifikan berasal dari limpa tetapi mungkin saja berhubungan dengan jaringan, trauma pada tulang, dan iritasi peritoneal oleh karena hemoperitoneum. Selain itu, tidak ditemukannya hematoma subkapsuler yang sesuai dengan derajat trauma limpa akan lebih mendukung asal nyeri tersebut tidak berasal dari limpa. Hal ini tidak menggambarkan bahwa limpa tidak memiliki sensor nyeri. Serat nyeri terletak diantara kapsul limpa, dan dapat menimbulkan respon yang kuat sebagai bukti beratnya gejala yang ada selama infark limpa terjadi. Derajat nyeri ditimbulkan oleh hematoma subkapsuler yang sering didapatkan oleh klinisi dan pasien.(15) Nyeri bahu kiri juga dapat ditemukan sebagai nyeri alih karena iritasi dari serat nervus di bawah diafraghma.(8)

Jika tidak disertai dengan perdarahan intraperitoneal dapat ditemukan nyeri abdominal difus dan iritasi peritoneal. Jika disertai dengan perdarahan intra-abdominal yang volumenya melebihi 5-10% volume darah, manifestasi klinis yang ditimbulkan berupa shock hipovolemia. Dengan tanda-tanda takikardi, takipnea, gelisah, dan kecemasan. Pasien juga akan mengalami pucat ringan yang didapatkan oleh keluarga dan temannya. Pada pemeriksaan fisis didapatkan penurunan capillary refill dan tekanan darah. Semakin berat perdarahan yang terjadi dalam rongga abdomen, akan menimbulkan distensi abdomen, tanda-tanda peritoneal dan shock.(8)

Selain gejala-gejala tersebut sekitar 25-30% pasien juga mengakui mengalami hipotensi.(9) Hipotensi pada pasien yang dicurigai mengalami trauma limpa, utamanya pada pasien muda dengan sebelumnya sehat, merupakan tanda yang tidak baik dan membutuhkan penanganan operatif. Hal ini membutuhkan evaluasi dan penanganan yang cepat. Pasien tidak stabil yang pada pemeriksaan CT-scan didapatkan trauma limpa, lebih baik di tangani secara operatif.(8)

VII.2. Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium yang diperhatikan adalah jumlah sel darah merah dan kadar hemoglobin yang jarang membantu penatalaksanaan pasien yang dicurigai mengalami trauma limpa. Kedua pemeriksaan ini dapat mengetahui perkembangan penyakit bila dilakukan secara serial. Diagnosis dapat dilakukan jika didapatkan perdarahan secara terus-menerus atau hemodilusi karena volume resusitasi.(16)

VII.3. Radiologi

VII.3.1. Computed Tomography Scan (CT-Scan) Abdomen

Meskipun banyak pemeriksaan radiologi yang dapat diusulkan pada trauma limpa, CT-Scan merupakan modalitas radiografi utama yang sering digunakan oleh sebagian besar rumah sakit. CT-Scan yang digunakan sebaiknya bersamaan dengan kontras secara intravena untuk memaksimalkan perbedaan densitas antara parenkim limpa dan hematoma. Pemeriksaan ini memberikan penilaian limpa dan jaringan sekitar yang terbaik. Tujuan tambahan dari pemeriksaan ini adalah kemampuannya dalam melihat semua organ-organ abdomen secara bersamaan yang juga kemungkinan terkena trauma sekunder.(17)

Keterbatasan penggunaan pemeriksaan ini sangat sedikit tapi sangat penting. Keterbatasan yang mengganggu tingkat kepercayaan interpretasi dari CT-scan adalah gerakan pada waktu pengambilan foto. Sensitifitas pemeriksaan ini menurun jika pasien tidak dalam keadaan diam pada meja scan. Sedasi yang adekuat sangat penting dilakukan pada beberapa pasien. Secara keseluruhan sensitivitas dan spesifisitas dari pemeriksaan ini dalam mendeteksi trauma limpa mendekati 100%, sesuai dengan beberapa pengalaman para ahli. Beberapa kekurangan dari pemeriksaan ini biasanya dihasilkan oleh misinterpretasi informasi.(17)

Sistem klasifikasi derajat trauma limpa telah beberapa kali dibuat, yang pertama kali dibuat oleh Buntain dan kawan-kawan. Berdasarkan American Association For The Surgery Of Trauma (1994), klasifikasi derajat dari trauma limpa adalah sebagai berikut :(17)

- Derajat 1 :

   a. Terdapat hematoma subkapsuler kurang 10% pada area permukaan.

   b. Ukuran kapsul kurang dari 1 cm.

- Derajat 2 :

  a. Hematoma subkapsuler sekitar 10-50% pada area permukaan.

  b. Diameter hematoma intraparenkim kurang dari 5 cm.

  c. Ukuran laserasi sekitar 1-3 cm dan tidak mengenai pembuluh darah trabekula.

- Derajat 3 :

  a. Hematoma subkapsuler lebih dari 50% area permukaan atau terdapat rupture subkapsuler atau hematoma parenkim.

  b. Hematoma intraparenkim lebih dari 5 cm atau lebih.

  c. Ukuran laserasi lebih dari 3 cm dan mengenai pembuluh darah trabekula.

- Derajat 4 : Laserasi pada bagian segmental atau hillum pembuluh darah dengan devaskularisasi limpa yang lebih dari 25%.

- Derajat 5 : Limpa mengalami kerusakan atau trauma pada hilum pembuluh darah.

Gambar 5 : Gambaran CT-Scan Limpa

Dikutip dari : Splenic Injury From Blunt Trauma In Children : Follow Up

Evaluation With CT (18)

Gambar di atas merupakan gambaran CT-Scan seorang anak berumur 11 tahun yang mengalami kecelakaan sepeda. Pada gambar tersebut didapatkan bahwa pasien ini mengalami trauma limpa grade 3 dengan gambaran hematoma (anak panah) yang ukuran diameternya lebih dari 3 cm.(18)

VII.3.2. Ultrasonografi (USG) Abdomen

Tujuan utama penggunaan USG limpa dalam pemeriksaan trauma tumpul abdomen adalah untuk mengetahui adanya darah dalam kuadran kiri atas.(17)

Darah akut akan terlihat sebagai gambaran hiperechoic dan dapat anechoic. Untuk membedakan darah yang terdapat pada subkapsuler dan perisplenik cukup sulit, tetapi terdapat beberapa perbedaan seperti berikut : (17)

- Gambaran bulan sabit halus yang memenuhi garis tepi limpa, dipertimbangkan sebagai perdarahan subkapsuler.

- Darah yang terdapat pada ekstrakapsuler biasanya berbentuk ireguler.

- Meskipun efek massa dapat dihasilkan oleh kedua kasus, darah pada subkapsuler lebih dapat mengubah bentuk limpa.

- Membran pada perdarahan subkapsuler biasanya sangat tipis dan tidak dapat digambarkan. Oleh karena itu, jika ditemukan gambaran seperti itu, diagnosis lainnya dapat disingkirkan.

Dalam beberapa jam, pembekuan darah akan terjadi. Echogenisitas akan meningkat sebagai thrombus. Hematoma yang matur memperlihatkan echogenisitas yang sama atau lebih tipis dibandingkan jaringan parenkim dan tanda-tanda ini akan bertahan sekitar 48 jam sampai lisis dimulai. Fase echogenik didapatkan ketika foto dilakukan pada waktu keadaan akut. Sebagai hasil lisis, hematoma akan kembali ke echogenisitas cairan, dan keadaan patologi dapat kembali dilihat dengan jelas.(17)

Abnormalitas parenkim limpa biasanya tidak terlihat (sangat halus). Gambaran laserasi dari parenkim terlihat sebagai daerah hiperechoic, yang dapat berbentuk ireguler atau linear. Pada infark limpa akan terlihat gambaran yang sama, tetapi biasanya hal ini memiliki makna yang lebih baik.(17)

VII.3.3. Angiography

Angiografi biasanya dilakukan setelah pemeriksaan CT-scan, dengan hasil yang terlihat berupa gambaran kontras pada arteri menjadi merah atau terjadi ekstravasasi aktif. Angiografi merupakan modalitas diagnostik yang kurang penting pada trauma limpa dan lebih bermanfaat untuk persiapan terapi angioembolisasi untuk menghentikan perdarahannya.(16)

VII.3.4. Magnetic Resonannce Imaging (MRI)

Pemeriksaan MRI telah dilaporkan sebagai pemeriksaan yang dapat digunakan pada pasien dengan gagal ginjal atau pasien yang alergi terhadap kontras.(16)

VIII. Penatalaksanaan

Penanganan setiap pasien trauma harus dimulai dengan pemeriksaan ABCs yang sesuai dengan pedoman Advance Trauma Life Support (ATLS).(4) Fase Awal (primary survey) berupa airway, breathing, dan sirkulasi.(4,19) evaluasi dan penanganan utama yang dapat dilakukan adalah perbaikan jalan napas, penilaian terhadap tulang servikal, dan shock. Evaluasi trauma intra-abdominal pada anak-anak diawali dengan mengetahui mekanisme trauma yang terjadi apakah trauma tumpul atau trauma tajam.(19)

Kemudian penanganan trauma limpa pada anak-anak dilakukan berdasarkan tingkat keparahannya, yang akan dijelaskan sebagai berikut :

VIII.1. Konservatif (Non-Operatif)

Sejak laporan pada tahun 1970 tentang keberhasilan penanganan non-operatif trauma limpa, penatalaksaan trauma limpa pada anak menjadi berubah secara dramatis. Kemudian beberapa penelitian menetapkan keberhasilan dan keamanan yang didapatkan oleh terapi non-operatif ini.(3) Selain itu, oleh karena resiko sepsis yang terjadi karena splenektomi, menyebabkan penanganan trauma limpa berupa konservatif menjadi pilihan kecuali jika terdapat gangguan hemodinamik.(2)

Terapi konservatif trauma limpa beragam dari rumah sakit yang satu dengan yang lainnya tetapi umumnya biasa digunakan pada pasien-pasien dengan tanda hemodinamik yang stabil, kadar hemoglobin yang stabil selama 12-48 jam, keperluan tranfusi darah yang minim (2U atau kurang), derajat trauma 1-2 berdasarkan CT-Scan tanpa kemerahan pada kontras, dan pasien berumur kurang dari 55 tahun.(20)

Penggunaan terapi konservatif ini dilakukan berdasarkan derajat trauma, untuk menilai trauma tumpul pada anak. Setiap anak harus dinilai secara hati-hati untuk kesesuaian dalam menjalani pengobatan. Anak dengan derajat 3 ke atas mendapatkan minimal perawatan ICU selama 24 jam yang diikuti dengan 3 hari perawatan biasa di bangsal. Adanya perubahan pada keadaan umum (seperti; penurunan kadar hemoglobin, dan peningkatan rasa nyeri) memerlukan pemeriksaan radiologi yang berkelanjutan. Kadang-kadang transfusi darah sangat dibutuhkan dan pemberiannya harus berdasarkan pedoman yang telah dibuat oleh institusi penanganan trauma.(4)

Setelah keluar dari rumah sakit untuk menghindari kejadian trauma berulang, aktivitas harus dibatasi dengan beristirahat di rumah, yang didefinisikan sebagai pembatasan aktivitas. Lama istirahat di rumah ditentukan berdasarkan derajat trauma yang terjadi. Pasien rawat jalan mendapatkan penanganan dijadwalkan bertepatan dengan lamanya istirahat di rumah. Setelah itu pasien sudah bisa melakukan kegiatannya untuk kembali bersekolah. (4)

Pembatasan aktivitas ini didasarkan pada derajat trauma. Kesehatan anak tetap dinilai sampai masa rawat jalan berakhir. Pada anak yang telah sehat dapat kembali ke aktivitas semula tanpa antisipasi peningkatan resiko perdarahan ulang.(4)

Penanganan trauma limpa berdasarkan pedoman dari Trauma Committee Of The American Pediatric Surgical Association (APSA) dapat dilihat pada tabel berikut :(4)

Tabel 1. Penanganan Trauma Hati dan Limpa Pada Anak-Anak Berdasarkan APSA Guideline(3)

Laju kesuksesan terapi ini telah dilaporkan sebesar 97,4% untuk trauma hepar dan limpa. Penanganan trauma limpa dengan cara ini aman juga dilakukan pada anak-anak yang disertai trauma kepala.(3) Pada sebuah review terbaru yang ditulis oleh Holmes dan kawan-kawan mencari faktor-faktor predisposisi yang bisa menyebabkan kegagalan terapi non-operatif ini. Data dikumpulkan selama 5 tahun dari beberapa institusi dan mendapatkan 1.818 pasien anak yang menderita trauma limpa, hepar, pankreas dan ginjal. Kesemuanya mendapatkan penanganan non-operatif dan yang mengalami kegagalan sebesar 5%. Alasan dari kegagalan penanganan ini diakibatkan oleh shock, peritonitis, perdarahan persisten, trauma pankreas, trauma hollow viscous, dan ruptur diafrghma. Secara keseluruhan mortalitas pada penelitian kohort ini mencapai 0,8%, pada pasien di kelompok yang gagal. Waktu kegagalan selama 4 jam sebesar 59% dan 87% selama 1 jam. Resiko kegagalan mengalami peningkatan yang signifikan jika dihubungkan dengan mekanisme trauma oleh karena sepeda, trauma pankreas tertutup dan derajat trauma 5. Trauma yang mengenai lebih dari 1 organ padat abdomen memiliki tingkat kegagalan yang cukup tinggi.(2)

Data ini menegaskan pentingnya kewaspadaan pada penanganan anak dengan trauma organ padat abdomen. Dimana anak-anak yang mengalami kegagalan penanganan non-operatif ini kemungkinan besar karena tidak diperhatikan penanganannya dalam 12 jam pertama. Perbedaan penanganan non-operatif trauma organ padat abdomen antara dewasa dan anak-anak adalah pada orang dewasa kegagalannya cenderung lebih lambat, sedangkan pada anak-anak 98% kegagalannya terjadi dalam 72 jam. (2)

Tempat perawatan anak-anak yang mengalami trauma limpa turut berperan pula pada pengambilan keputusan tindakan untuk penanganan trauma limpa pada anak. Hal ini berdasarkan pada penelitian yang dilakukan oleh Stylianos dan kawan-kawan (2006) mendapatkan bahwa terlihat perbedaan yang signifikan antara perawatan anak dengan trauma limpa di trauma centre dan non-trauma centre. Dimana didapatkan bahwa anak-anak yang ditangani di trauma centre lebih sedikit mendapatkan penanganan operatif dibandingkan yang ditangani di non-trauma centre. Hal ini menunjukkan bahwa keberhasilan penanganan trauma limpa bergantung pada tempat perawatannya.(21)

Selain itu, penanganan non-operatif ini juga memiliki resiko komplikasi jangka panjang yang sedikit. Hal ini sejalan dengan sebuah penelitian yang telah dilakukan oleh KW Kristoffersen dan kawan-kawan yang mendapatkan bahwa dari 228 pasien yang ditangani secara konservatif yang telah diwawancarai hanya terdapat 1 pasien yang mengalami komplikasi lama yakni pembentukan kista limpa dengan gejala nyeri lebih dari 4 minggu setelah trauma terjadi.(22)

Kemudian dari penelitian Hugo T.C.Veger dan kawan-kawan menyarankan bahwa pasien anak dengan trauma tumpul limpa derajat II dan IV berumur 0-18 tahun sebaiknya mendapatkan penanganan non-operatif. Akan tetapi penanganan ini tidak dilakukan pada trauma tumpul limpa derajat V.(23)

VIII.2. Operatif

Terapi pembedahan biasanya dilakukan pada pasien dengan tanda-tanda perdarahan yang terus-menerus atau keadaan hemodinamik yang tidak stabil. Di beberapa rumah sakit, pemeriksaan CT-Scan trauma mencapai grade V dengan tanda-tanda vital stabil akan mendapatkan penanganan non-operatif, tetapi pasien dengan trauma seperti ini akan dilanjutkan dengan laparatomi eksplorasi untuk menentukan derajat, perbaikan dan tindakan selanjutnya dengan tepat. (20)

Ruptur limpa yang lambat terjadi dapat ditemukan kapan saja utamanya pada hari ketiga sampai kelima setelah trauma terjadi. Anak-anak akan mengalami hipotensi dan tidak memberikan respon terhadap resusitasi dan memerlukan tindakan pembedahan (splenektomi).(5) Splenorrhaphy merupakan tindakan operatif perbaikan limpa karena trauma. prinsip dari pembedahan ini adalah menghilangkan jaringan yang mati dan memperkirakan struktur limpa yang masih baik.(10)

Setelah pengangkatan limpa, dapat terjadi peningkatan resiko infeksi dan sepsis. Khususnya mikroorganisme tidak berkapsul. Oleh karena itu, vaksin pneumococcal dan H. influenza harus diberikan pada pasien dengan spelenektomi parsial ataupun komplit.(5) Insidensi infeksi postsplenektomi terjadi sekitar 0,23-0,42% per-tahun, dan lebih sering mengenai anak-anak. Kasus infeksi ini termasuk dalam kasus emergensi yang membutuhkan antibiotik parenteral dan penanganan intensif (pemberian immunoglobulin) dapat bermanfaat.(24)

Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan oleh James P Koren (2002), didapatkan bahwa pada 3 pasien hemofilia yang mengalami trauma limpa, penanganan yang dilakukan adalah pembedahan berupa splenorraphy dan splenektomi, yang dikombinasikan dengan pemberian obat-obat koagulopati. Hasil dari penelitian ini menunjukkan keberhasilan pada 2 pasien, sedangkan pasien yang satunya meninggal.(25)

VIII.3. Embolisasi

Peranan embolisasi arteri limpa pada trauma limpa anak juga telah dibuktikan.(2) SAE (spleen arterial embolization) telah lama dijelaskan dengan beragam pendekatan, namun penggunaan terapi ini pada anak-anak belum begitu berkembang.(26)

Algoritme Penanganan Trauma Limpa :

Diagram 1 : Algoritme Penanganan Trauma Limpa

Dikutip Dari : Oxford Teksbook Surgery (9)

IX. Prognosis

Beberapa penelitian yang telah dilakukan oleh Eastern Association for The Surgery Of Trauma menunjukkan angka mortalitas trauma limpa masih ditemukan, meskipun pada pusat trauma level 1. Tetapi secara keseluruhan hasil yang didapatkan dari penanganan trauma limpa derajat 1-2 baik tetapi tidak sempurna dan menjadi lebih buruk seiring dengan peningkatan derajat. Prognosis biasanya baik tetapi pada pasien yang telah mengalami splenektomi oleh karena trauma memilki resiko infeksi lebih tinggi.(26)

X. Komplikasi

Komplikasi penanganan non-operatif termasuk perdarahan yang lambat, pembentukan kista limpa, dan nekrosis limpa. Komplikasi splenorafi seperti perdarahan ulang dan thrombosis pada limpa sisa.(26)

Komplikasi splenektomi termasuk peradarahan dari pembuluh darah gaster dan limpa, dan komplikasi yang paling menakutkan tetapi jarang terjadi adalah infeksi organisme tidak berkapsul seperti pneumococcus.(26)

DAFTAR PUSTAKA

1. Osborn, M, Lucy., et.al. Injury & Trauma In: Pediatrics. Elsevier Mosby. Pensylvania: 2005.p.279-285.

2. Alterman, Mark, Daniel. Consideration In: Pediatric Trauma. (online) 19 agustus 2008. (cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/435031-overview  

3. Adzic, S, N., Nance, L, Michael. Pediatric surgery-second of two part. (online) 8 Juni 2008. (cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://content.nejm.org/cgi/content/full/342/23/1726   

4. Saxena, K, Amulya., Et.al. Abdominal Trauma. (online) 11 Januari 2008. (cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/940726-overview  

5. Strange, R, Gary., et. al. Abdominal Trauma In: Pediatric Emergency Medicine. McGrawHill. USA: 2004.p.56-61.

6. Stylianos,s., Pearl, H, Richard. Abdominal Trauma in: Pediatric Surgery 6th Edition. Elsevier Mosby. Philadelphia: 2006.p.295-303.

7. Rosai, Juan. Spleen In: Surgical Pathology. Mosby. British: 2004.p.2019-2020.

8. Bjerke, Scott, H., Et. al. Splenic Rupture. (online) 27 Juli 2006. (Cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/432823-overview  

9. Clarke, Jane., Morris, Peter. Surgery Of The Spleen in: Oxford Teksbook Surgery. Elsevier. USA: 2000.

10. Doherty, M Gerard., Et al. Spleen In: Current Surgical Diagnosis & Treatment 11th Edition. McGraw-Hill. India : 2003.p.652-667.

11. Schwartz, I Seymour. Spleen In: Principle Of Surgery 7th Edition. McGraw-Hill. USA: 1999.p.1501-1513.

12. Russel, RCG. Spleen In: Baylei Surgical Teksbook. McGraw-Hill. USA: 2000.

13. Anonim. Spleen In: The Internet Encyclopedia Of Science. (Online) 2009. (Cited) 26 Maret 2009. Available in URL : http://www.daviddarling.info/encyclopedia/S/spleen  

14. Anonim. The Spleen In: Human Anatomy-Gray’s Anatomy. (online) 2009. (Cited) 26 Maret 2009. Available in URL : http://www.theodora.com/anatomy/the_spleen  

15. Klepac, R, Steven. Spleen Trauma. (online) 16 Januari 2009. (cited) 16 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/373694-overview  

16. Bjerke, Scott, H., Et. al. Splenic Rupture. (online) 27 Juli 2006. (Cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/432823-workup  

17. Klepac, R, Steven. Spleen Trauma. (online) 16 Januari 2009. (cited) 16 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/373694-imaging  

18. Ellen, C, Benya., Dorothy,I., Et al. Splenic Injury From Blunt Trauma In Children : Follow Up Evaluation With CT. (online) 2009. (cited) 23 Maret 2009. Available in URL: http://www.pediatric-radiology.com/  

19. Saladino, A, Richard., Lund, P, Dennis. Abdominal Trauma In: Textbook Of Peditric Emergency Medicine 4th Edition. Lippincott. USA:2000

20. Bjerke, Scott, H., Et. al. Splenic Rupture. (online) 27 Juli 2006. (Cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/432823-Treatment  

21. Stylianos, s., Egorova, N., Et al. Variation In treatment of pediatric spleen injury at trauma centers versus nontrauma centers : a call for dissemination of American pediatric surgical association benchmarks and guidelines. (online) 2006. (cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://www.medscape.com/medline/abstract/15629986  

22. KW,Kristoffersen., DP, Mooney. Long-Term Outcome Of Nonoperatif pediatric Splenic Injury Management. (online) 1 Juni 2007. (cited) 23 Maret 2009. Available in URL : http://www.nejm.com/  

23. TC, Hugo., Jukema, N, Gerrolt. Pediatric Splenic Injury : Nonoperatif Management First. (online) 2008. (cited) 23 Maret 2009. Available in URL: http://www.medscape.com/medline/abstract/10022143  

24. RN. Davidson. Prevention And Management Of In Patient Without A spleen. (online) 2009. (Cited) 23 Maret 2009. Available in URL : http://www.medscape.com/medline/abstract/11843905  

25. Koren, P, James.,Klein, R, Robert., Kavic, S, Michael., et al. Management Of Splenic Trauma In pediatric Hemophiliac Patient: Case Series And Review Of The Literature. Available in URL: http://www.jpedsurg.org/article/PIIS0022346802826835/fulltext 

26. Bjerke, Scott, H., Et. al. Splenic Rupture. (online) 27 Juli 2006. (Cited) 17 Maret 2009. Available in URL : http://emedicine.medscape.com/article/432823-Treatment